Kontinuum cirkulace pravé komory ve studii onemocnění mitrální chlopně (RIPCOM1)

Současné indikace k operaci pro MR zahrnují symptomatický stav; asymptomatický stav s echokardiografickými rysy, jako je zhoršená funkce levé komory nebo zvětšené rozměry levé komory; nově vzniklá fibrilace síní nebo plicní hypertenze; asymptomatický stav s vysokou pravděpodobností trvalé opravy a nízkou komorbiditou. Omezení síly současné důkazní základny se odráží v tom, že třídou důkazů je znalecký posudek (úroveň C) pro všechny výše uvedené indikace s jedinou výjimkou symptomatických pacientů, což je úroveň B.

Opěrný bod mezi asymptomatickým stavem a symptomatickým stavem, při kterém by pacienti získali prognostický přínos, a proto by měli být odesláni k operaci z prognostických důvodů, zůstává stále nejasný a kontroverzní. Přestože elektivní oprava mitrální chlopně přináší nízké riziko mortality, bylo prokázáno, že asymptomatické pacienty s těžkou degenerativní MR lze bezpečně sledovat dříve, než se stanou symptomatickými nebo dosáhnou hraničních hodnot pro rozměry levé komory, velikost nebo plicní hypertenzi; bez významného rozdílu s očekávaným přežitím. V důsledku toho je diskutabilní, zda profylaktická operace pro všechny pacienty s asymptomatickou těžkou degenerativní MR má prognostický přínos.

Na druhém konci klinického spektra je dobře prokázána zvýšená operační mortalita a horší dlouhodobá prognóza symptomatických pacientů. Pacienti se statusem New York Heart Association třídy III nebo IV mají nadměrnou operační mortalitu a významně zvýšenou mortalitu po 10 letech. Tato i další studie prokázaly, že předoperační ejekční frakce je nezávislým prediktorem dlouhodobého přežití. Ačkoli tato základna důkazů nepodporuje profylaktickou chirurgii u asymptomatických pacientů, zdůrazňuje důležitost vyvarování se dlouhodobých následků MR při způsobení symptomatického stavu nebo poškození levé komory. Pozornost se proto obrátila na objektivní markery nebo vyšetření nezávislá na symptomatickém stavu, která mohou být subjektivně hodnocena v raných fázích; pomoci identifikovat pacienty, kteří by prognosticky profitovali z dřívější chirurgické intervence.

Stručně řečeno, těžká mitrální regurgitace je běžná chlopenní patologie, která způsobuje významnou zátěž onemocněním. Současné pokyny pro načasování operačního zásahu jsou většinou založeny spíše na názorech odborníků než na randomizovaných studiích nebo studiích. Ideální vyšetření bodu zlomu bude objektivním markerem funkční kapacity, který koreluje se známými náhradními hodnotami přežití, jako je funkce levé komory; a detekuje časný pokles, ale po úspěšné operaci se vrátí k normálu. Zlepšená základna důkazů vytvoří epidemiologický posun ve vzorcích odkazování na operaci mitrální chlopně a sníží zátěž onemocněním srdečního selhání.

Pacienti podstoupí následující vyšetření:

Pravostranná srdeční katetrizace – v naší instituci je obvyklou zlatou standardní praxí, že pacienti před odesláním k operaci podstoupí katetrizaci pravého srdce. Ti, kteří jej neprodělali, mohou být pro tento test odesláni na kardiologické oddělení Hammersmithské nemocnice.

Pacienti s MRI srdce budou mít T1 váženou MRI srdce. Jednou ze silných stránek MRI srdce oproti transtorakálnímu echokardiogramu je objektivní měření funkce pravého srdce. Měřenými parametry budou ventrikulární ejekční frakce a rozměry, obrazce myokardiální fibrózy.

Kardiopulmonální zátěžové testování (CPEX) – CPEX je kvantitativní a ověřená metoda hodnocení kardiorespirační funkce a zátěžové kapacity s běžně měřenými proměnnými včetně maximální spotřeby kyslíku (VO2 max) a clearance oxidu uhličitého během zátěže (Ve/VCO2). Pacientova výměna plynů je monitorována během 3minutové doby odpočinku, tříminutové periody „rolling basal“, kdy provádí cvičení na kole bez zátěže; a následně během cvičební fáze, kdy se pracovní zátěž zvyšuje rychlostí 30 Wattů za minutu. Cvičení pokračuje, dokud pacient nemusí přestat nebo dokud nedosáhne předpokládané maximální srdeční frekvence.

Plicní funkční testy - Pacienti budou mít rutinní spirometrická vyšetření a také posouzení transfer faktoru.

Transtorakální echokardiogram – je běžnou praxí, že pacienti mají echokardiogram na klinice předběžného vyšetření k posouzení biventrikulární funkce, rozměrů a srdečního strukturálního onemocnění.

Dotazník kvality života – Pacienti budou požádáni o vyplnění validovaného dotazníku (zdravotní průzkum SF-36).