Biomarkery akutního závažného onemocnění u dětí (BASIC)

Toto je prospektivní kohortová studie zahrnující sběr klinických dat a biologických vzorků. U pacientů nebudou prováděny žádné intervence.

Odběr vzorků Vzorky krve a moči budou odebírány ve dvou časových bodech. Pokud je to možné, odeberou se také výtěry ze stolice a krku.

Časový bod 1: Během stabilizace týmem CATS (první kontakt s týmem intenzivní péče) Tým CATS odebere vzorky během rutinního odběru vzorků s prioritou v následujícím pořadí: DNA (2 ml); RNA (2 ml); sérum (2 ml); Plazma (2 ml) a moč (10 ml).

Časový bod 2: Do 24-48 hodin od přijetí na PICU Výzkumný tým na zúčastněném PICU odebere vzorky během rutinního odběru vzorků s prioritou v následujícím pořadí: DNA (2 ml); RNA (2 ml); sérum (2 ml); Plazma (2 ml) a moč (10 ml). Kromě toho budou na PICU odebrány vzorky stolice a výtěru z krku.

U kojenců s hmotností nižší než 10 kg omezíme celkový objem krve odebraný v každém časovém bodě na 0,8 ml/kg tělesné hmotnosti v souladu s pokyny pro klinické studie MCRN, 25. července 2008.

Kromě toho budou odebírány vzorky stolice při přijetí na JIP (1. den) a 24–48 hodin po přijetí na JIP. Pokud není k dispozici stolice, odebere se anální výtěr na mikrobiologickou analýzu. SCFA bude měřena na prvním dostupném vzorku stolice.

Přeprava vzorků, zpracování a skladování Vzorky budou transportovány týmem CATS na přijímající PICU v chladících boxech (4°C). Zpracování a skladování vzorků bude probíhat v nemocnici, kde je pacient přijat. Zpracování bude zahrnovat anonymizaci vzorku vygenerováním jedinečného čísla studie, které bude následně použito pro všechny odkazy na vzorky.

Sběr klinických dat Bude vytvořen standardizovaný formulář kazuistiky a příručka pro sběr dat s definicemi a pravidly. Data budou shromažďována výzkumnými pracovníky na každé jednotce. Klinická data budou pokrývat klíčová stadia cesty pacienta – doporučení a transport na intenzivní péči, průběh a výsledek PICU. Provedeme podrobnou klinickou fenotypizaci pacienta, včetně důvodu doporučení/přijetí na PICU (infekce, trauma, neurologické, srdeční, respirační a jiné), závažnosti onemocnění (skóre PIM-2), závažnosti orgánového selhání (PELOD) a výsledku při propuštění z PICU (smrt, těžké postižení). Uvědomujeme si, že krátkodobý výsledek při propuštění z PICU nemusí být pro rodiče/pečovatele tím nejsmysluplnějším výsledkem nebo neposkytne přesný obrázek o dlouhodobém výsledku u dětí, požádáme také rodiče/pečovatele o souhlas, abychom byli kontaktováni 1 rok po PICU přijetí k vyplnění krátkých dotazníků k posouzení funkčního stavu a kvality života dítěte. Dotazníky budou podávány buď telefonicky, e-mailem nebo prostřednictvím webu, v závislosti na preferencích rodičů.

Kde je to možné, aby se předešlo zdvojení úsilí, budou klinická data z vyhledávání CATS a přijetí na PICU získána elektronickým propojením z národního klinického auditu pediatrické intenzivní péče (PICANet, University of Leeds a Leicester). Spojení dat bude provedeno pomocí vyhledávacího čísla CATS na konci období studie. Sběr těchto dat bude probíhat standardním postupem – jakýkoli přenos dat (žádosti o data a vrácení celé datové sady) bude proveden bezpečně (s plným šifrováním).

Analýza dat Zpočátku bude každý typ informace, tj. genetická, transkriptomická, proteomická, epigenetická, klinická analyzována samostatně, aby se v první fázi identifikovaly asociace a korelace. Diferenciální chování a asociační vzorce budou odvozeny různými statistickými a bioinformatickými analýzami, jak jednorozměrnými, tak vícerozměrnými, jak je popsáno výše. Ve druhé fázi budou informace kombinovány napříč datovými typy do prediktivních modelů. Bude použit přístup systémové biologie, ve kterém budou konstruovány sítě koregulovaných genetických, transkriptomických, proteomických a epigenetických modulů v případové i kontrolní kohortě. Síťová spojení, která se budou mezi případy a kontrolami lišit, budou označena jako „prediktory“ výsledku.

K vizualizaci těchto složitých sítí bude použito grafické modelování. K identifikaci nejvlivnějších spojení, která by po odstranění měla největší dopad na topologii sítě, bude zapotřebí důkladná statistická analýza. Modely budou vylepšovány, přehodnocovány, validovány a replikovány napříč různými kohortami onemocnění, dokud nebude dosaženo nejlepší možné klasifikace ze vzorku. Odbornost matematické a statistické skupiny poskytne schopnost propojit více vrstev biologických informací od DNA po fenotyp do přístupu k biologii síťových systémů.

Velikost vzorku Žádné formální výpočty velikosti vzorku nejsou možné, ale přijmeme minimální počet pacientů v každé zájmové skupině. Naším cílem je získat do studie dostatečný počet pacientů s různými důvody pro přijetí na intenzivní péči (50–80 pacientů na zájmovou skupinu).

Délka studie Nábor pacientů bude probíhat po dobu 24 měsíců, s 6měsíčním předstihem pro školení personálu a 6měsíčním přípravným časem pro sledování pacientů a kompletaci databází.

Nábor pacientů Způsobilí pacienti budou náborováni do studie během transportu lékařským a ošetřovatelským personálem z transportního týmu intenzivní péče CATS.

Postup udělení souhlasu Od rodičů/zákonných zástupců si vyžádáme odložený písemný informovaný souhlas, jakmile se stav jejich dítěte stabilizuje, obvykle do 24–48 hodin po přijetí na PIP. Proces souhlasu bude podpořen informačními letáky pro pacienty. Existuje několik precedentů pro tento přístup v urgentním výzkumu, včetně pediatrické intenzivní péče. Podpora odloženého souhlasu v naléhavých život ohrožujících situacích je rovněž poskytována prostřednictvím nejnovějšího nařízení EU o klinických hodnoceních (2013).

Hlavní důvody pro žádost o odložený souhlas v této studii jsou:

1. Klinické: Pohotovostní převoz dětí na jednotce intenzivní péče představuje naléhavou situaci, kdy život zachraňující léčbu nelze odložit a převoz na JIP je třeba provést rychle. Navíc rodiče/zákonní zástupci nemusí být přítomni v době stabilizace, aby projednali souhlas.
2. Praktické: Vzít dalšího pracovníka pro převoz pouze pro souhlas s výzkumem není možné z důvodu omezeného prostoru v sanitce. Nepřetržitá povaha služby CATS a skutečnost, že dochází k vícenásobným přepravám současně, také znemožňuje mít vyhrazený výzkumný personál.
3. Metodologické: Obtíže při získávání plného informovaného souhlasu mohou vést k zavedení zkreslení výběru. Kromě toho, pokud vzorky pro studii nejsou odebrány v rané fázi kritického onemocnění, před zahájením léčby (jako jsou tekutiny nebo inotropy), může být odvození robustních biomarkerů kritického onemocnění chybné. I když metodologické problémy nemohou poskytnout argument pro zahrnutí údajů, když subjekty výzkumu výslovně odmítají souhlas, představují eticky platný důvod pro zahrnutí vzorků nebo údajů shromážděných před odebráním souhlasu a tam, kde takové výslovné odmítnutí souhlasu neexistuje.
4. Etické: Kvůli obtížím při získávání informovaného souhlasu v naléhavých situacích jsou nejnemocnější pacienti často vystaveni neoficiální lékařské praxi. Může být neetické upírat nemocným dětem výhody nových výzkumných a terapeutických strategií založených na nejspolehlivějším vědeckém chápání kritických onemocnění, což je to, v čem naše studie usiluje o pokrok.

Pokud si rodiče/zákonní zástupci nepřejí dát souhlas nebo nejsou schopni dát souhlas, nebo pokud personál není schopen navázat kontakt s rodiči/opatrovníky, vzorky budou vyřazeny a nebudou shromažďovány žádné klinické údaje.