Gastrointestinální komplikace ve spojení s orofaryngeálními a respiračními infekcemi při mechanické ventilaci

Nemocniční nebo nozokomiální infekce jsou i nadále důležitou příčinou morbidity a mortality. Vážně nemocný pacient je vystaven zvláštnímu riziku rozvoje infekce získané na jednotce intenzivní péče, přičemž plíce jsou obzvláště zranitelné. Nozokomiální bakteriální pneumonie vyskytující se po dvou dnech mechanické ventilace se označuje jako ventilátorová pneumonie a je nejčastější nozokomiální infekcí pozorovanou na jednotce intenzivní péče. Intubace průdušnice a mechanická ventilace je spojena se 7- až 21-násobným zvýšením incidence pneumonie a až u 28 % pacientů podstupujících mechanickou ventilaci se tato komplikace vyvine. Jeho rozvoj je spojen se zvýšením nemocnosti a mortality. Ventilátorem asociovaná pneumonie (VAP) je definována jako nozokomiální pneumonie vyskytující se u pacienta po 48 hodinách mechanické ventilace tracheální nebo tracheostomickou kanylou. Běžně se klasifikuje jako časný nástup (vyskytující se do 96 hodin po zahájení umělé ventilace) nebo pozdní nástup (0,96 hodin po zahájení umělé ventilace). Jde o běžný stav, který je obtížné přesně diagnostikovat a jeho léčba je nákladná. Jeho rozvoj prodlužuje pobyt pacienta na jednotce intenzivní péče (JIP) a je spojen s významnou morbiditou a mortalitou. Zdá se, že většina případů je výsledkem aspirace patogenního materiálu, který běžně kolonizuje orofaryngeální dýchací cesty kriticky nemocných. Jednoduchá opatření ke snížení výskytu aspirace nebo snížení zátěže kolonizací orofaryngu mohou pomoci v prevenci ventilátorové pneumonie. VAP je infekce, která se vyskytuje 48 hodin po intubaci, která nebyla inkubována během doby přijetí pacienta, a 72 hodin po extubaci.

Má se za to, že gastrointestinální trakt hraje důležitou roli u ventilátorové pneumonie (VAP), protože během kritického onemocnění je žaludek často kolonizován střevními gramnegativními bakteriemi. Jedná se o stejné bakterie, které jsou často izolovány ze sputa pacientů s VAP.

Toto je známé jako "gastropulmonální hypotéza" a předpokládá následující sekvenci. Nejprve je žaludek kolonizován potenciálně patogenními mikroorganismy, buď z exogenního zdroje (kontaminovaná tekutina vstříknutá do nazogastrické sondy), nebo z endogenního zdroje (Detekce gastrointestinálních komplikací u mechanicky ventilovaných kriticky nemocných pacientů a jejich vztah k orofaryngeálním a respiračním infekcím ve vztahu k orofaryngeální a žaludeční PH duodenogastrický reflux). Následuje retrográdní kolonizace orofaryngu . Nakonec je dolní dýchací trakt kolonizován z trvalé mikroaspirace kontaminovaných orofaryngeálních (nebo žaludečních) sekretů kolem manžety endotracheální trubice.

Role pH žaludku na výskyt VAP

Za podmínek nalačno je žaludeční sterilita udržována kyselým pH. Klinické důkazy naznačují, že pH žaludku 3,5 zabraňuje bakteriální kolonizaci, zatímco pH 4,0 je spojeno s klinicky významnou bakteriální kolonizací a vyšším výskytem nozokomiální pneumonie.

Kriticky nemocní pacienti s respiračním selháním vyžadujícím mechanickou ventilaci nebo koagulopatií mají zvýšené riziko klinicky významného krvácení do gastrointestinálního traktu souvisejícího se stresem. To bylo spojeno s významně vyšší úmrtností ve srovnání s pacienty bez známek krvácení (48,5 vs 9,1 % , p_ 0,001).

Vzhledem k tomu, že takoví pacienti vykazují rostoucí riziko důležitého gastrointestinálního (GI) krvácení, byla doporučena profylaxe stresových vředů (SUP) pro prevenci krvácení do horní části GI. Strategie SUP spoléhá na léky, které blokují sekreci žaludeční kyseliny a zvyšují žaludeční pH (antagonisté histamin-2-receptorů – H2RA a inhibitor protonové pumpy – PPI) a léky, které nemění žaludeční pH (sukralfát). Zvýšení pH žaludku vede k přemnožení bakterií a potenciální kolonizaci průdušnice, což vede k vyššímu riziku VAP.