Předoperační jednorázový blok přímého pouzdra

Účel: Zlepšení analgezie a snížení spotřeby opioidů u pacientů podstupujících velkou urologickou operaci.

Hypotéza: Pacienti, kteří dostávají předoperační jednorázovou blokádu přímého pouzdra vedle kontinuálních katetrů přímého pouzdra, budou během prvních 24 hodin po operaci používat méně opioidů PCA ve srovnání s pacienty, kteří dostávají kontinuální blokádu pouzdra přímého pouzdra pro velkou urologickou operaci.

Odůvodnění:

Senzomotorická inervace přední břišní stěny je zásobována ventrálními větvemi torakolumbálních spinálních (T7-L1) segmentálních nervů. Torakolumbální nervy směřují podél anterolaterální stěny v rovině transversus abdominis (TAP) a pokračují anteromediálně, než vstoupí do laterální části zadního přímého pouzdra. Nervy poskytují jak svalové, tak kožní větve pro inervaci svalových vláken a překrývající se kůže s inervací z levého i pravého nervu zásobujícího střední linii. Techniky regionální anestezie pro přední stěnu břišní zahrnují bloky TAP i rectus sheath.

Blok TAP byl rozsáhle zkoumán a bylo prokázáno, že pooperačně snižuje potřebu opioidní analgezie. Hlavní rozdíl mezi blokádou TAP a blokem přímého pouzdra spočívá v tom, že blok přímého pouzdra se zaměřuje na nervy ve více předním místě. K zajištění krytí středové incize jsou vyžadovány bilaterální blokády přímého pouzdra a výzkumníci již dříve popsali blokádu přímého pouzdra se zavedením nervového katétru pod ultrazvukovým vedením pro laparotomii ve střední čáře. Nedávný retrospektivní přehled od Duttona et al. o použití katétrů rectus sheath pro velké urologické operace uvádí, že nabízejí účinnou a bezpečnou metodu perioperační analgezie u pacientů podstupujících velkou otevřenou urologickou pánevní operaci. Tudor et al prokázali, že katetry rectus sheath poskytují analgezii ekvivalentní té, kterou poskytují epidurální po laparotomii pro kolorektální chirurgii.

V nemocnici University of Alberta mohou pacienti podstupující velkou urologickou operaci, např. cystektomie mají chirurgicky umístěné katétry rectus sheath umístěné na konci výkonu jako standard analgetické péče. To je kombinováno s pacientem kontrolovanou analgezií (PCA) opioidem jako součást multimodálního přístupu k pooperační kontrole bolesti.

Jednou nevýhodou chirurgicky umístěných katétrů TAP a rectus sheatch je to, že se zavádějí na konci operace. Proto z nich pacient během operace nemá užitek a ke snížení sympatické odezvy na chirurgickou stimulaci ak prevenci nadměrné okamžité a časné pooperační bolesti jsou zapotřebí jiné metody analgezie včetně opiátů. Chirurgicky umístěné katétry rectus sheath se umísťují během uzavírání rány a pak se bolísují s lokálním anestetikem těsně před vynořením, takže často není blok v časném pooperačním období plně ustaven, což vede k další potřebě opiátové analgezie.

Primárním cílem je prokázat, že u pacientů podstupujících velkou urologickou operaci PCA bude spotřeba opioidů během prvních 24 hodin po operaci významně nižší u pacientů, kteří měli předoperačně kromě pooperační blokády přímého pouzdra řízeného ultrazvukem. operativní kontinuální blok přímého pouzdra prostřednictvím chirurgicky umístěného katétru oproti těm, kteří mají pouze pooperační kontinuální blok přímého pouzdra.

Sekundárními výstupy budou intraoperační potřeba opiátů, skóre bolesti na numerické škále (NRS), včetně skóre bolesti v PACU a skóre po 24 a 48 hodinách, výskyt a závažnost nevolnosti, počet epizod zvracení, skóre sedace, čas do prvního pohybu střev , čas do první mobilizace a délka pobytu v nemocnici.

Výzkumné metody: Randomizovaná, dvojitě zaslepená kontrolovaná studie.

Subjekty, které splňují kritéria způsobilosti, budou pozvány k účasti ve studii týmem klinické péče nebo výzkumným asistentem na klinice před přijetím. Informovaný souhlas získá výzkumný asistent. Dále budou všichni způsobilí účastníci randomizováni do léčebné skupiny, tj. předoperační jednorázové bilaterální bloky přímého pouzdra + pooperační katetry, nebo do kontrolní skupiny, tj. pooperační katetry.

Randomizace bude prováděna prostřednictvím stratifikované-blokované randomizace s proměnlivými bloky 4 až 6 podle plánu, který není výzkumníkům znám pomocí počítačového algoritmu. Pacient, intraoperační anesteziolog, chirurg a hodnotitel budou zaslepeni vůči randomizačnímu přiřazení.

Léčebná skupina bude mít předoperační jednorázové bilaterální přímé bloky s 20 ml směsi ropivakainu / bupivakainu na stranu. Kontrolní skupině bude předoperačně podána simulovaná subkutánní injekce 1 ml fyziologického roztoku na stranu. Obě skupiny budou mít na konci výkonu chirurgicky zavedeny bilaterální přímé katétry. Za přímé vizualizace zavede chirurg standardní nervový blokový katétr mezi přímý břišní sval a zadní přímý plášť laterálně od řezu na obou stranách. Katétr bude připevněn ke kůži pomocí specializovaného páskového systému. Infuze 0,2% ropivakainu bude podávána přes katetr rectus sheath (1 ml/hod kontinuální infuze s 15 ml/hod bolus každé 4 hodiny). Všichni pacienti dostanou IV morfin nebo dilaudidovou PCA a doplňkovou pooperační medikaci. Zaznamená se intraoperační morfin/dilaudid podaný během operace, stejně jako celkový spotřebovaný morfin/dilaudid během prvních 24 hodin. Anesteziologická technika bude standardizována pro použití krátkodobě působících opioidů, tj. fentanylu. Perioperační doplňky multimodální analgezie budou zahrnovat ketamin 0,2 mg/kg a dexamethason 6 mg. Všichni pacienti budou předoperačně premedikováni acetaminofenem 1 g a gabapentinem 300 mg.

Primární a sekundární výsledky budou shromažďovány studijním týmem z pacientské tabulky a doprovodných záznamů a prostřednictvím rozhovoru s pacientem. Spojité proměnné budou analyzovány pomocí t-testů a kategorické proměnné budou analyzovány pomocí chí-kvadrát testu.