Radiofrekvenční versus kryobalonová ablace pro fibrilaci síní hodnocená implantabilním srdečním monitorem (RACE-AF)

Fibrilace síní (AF) je nejběžnější poruchou srdečního rytmu a nese v západních společnostech značnou mortalitu, nemocnost a socioekonomické náklady. Možnosti léčby zahrnují antikoagulaci k prevenci tromboembolismu, antiarytmika nebo léky omezující srdeční frekvenci ke kontrole symptomů a katetrizační nebo chirurgickou ablaci k potenciální eliminaci zdrojů fibrilace síní. Kurativní léčba je obtížná, ale ablace se ukázala být lepší než antiarytmická medikamentózní léčba v prevenci recidivující symptomatické fibrilace síní u vybraných pacientů. Nejvyšší míry úspěšnosti je dosaženo u pacientů se samolimitujícími epizodami (paroxysmální fibrilace síní, PAF), kde údaje z randomizovaných kontrolovaných studií, jako je nedávná studie MANTRA-PAF, naznačují ablaci jako rozumnou možnost léčby první volby. Téměř v očekávání těchto nedávných studií došlo k exponenciálnímu nárůstu ablačních postupů, které byly v posledním desetiletí stále častěji nabízeny pacientům bez předchozí antiarytmické léčby. Terapeutickým konceptem ablace je eliminace spouštěčů PAF izolací plicních žil (PVI): Fokální spouštěče fibrilace síní jsou primárně lokalizovány kolem ústí plicních žil odvádějících do levé síně a základním kamenem standardních ablačních strategií je vytvoření obklopující léze kolem plicní žíly k izolaci spouštěcích oblastí, čímž se zabrání spuštění fibrilace síní. Míra úspěšnosti však zůstává hluboko pod mírou dosaženou ablací jiných typů arytmií a výsledky dlouhodobého sledování ukázaly roční míru recidivy v řádu 5-10 % i u pacientů s původně úspěšnou ablací, což vede k dlouhým míra dlouhodobého vyléčení na nebo výrazně pod 50 %. To zdůrazňuje potřebu účinnějších ablačních strategií k dosažení lepší dlouhodobé míry vyléčení fibrilace síní.

K uspokojení této potřeby dochází k neustálému vývoji ablačních strategií a metod ablace, včetně technologií pro robotické řízení katétrů a technologií pro snímání kontaktní síly mezi ablačními katétry a srdcem pro zlepšení tvorby lézí. Kryobalonová ablace se objevuje jako bezpečná, účinná a jednoduchá metoda k izolaci plicních žil lézí zmražením a rozmražením kolem ústí a zdá se být nejslibnější alternativou k radiofrekvenční (RF) ablaci pro fibrilaci síní. Posledně jmenovaný je složitý postup, který zahrnuje použití elektroanatomických počítačových mapovacích systémů ke generování trojrozměrných modelů levé síně u každého pacienta a má velmi dlouhou křivku učení pro operátory. Naproti tomu ablace kryobalonem je dosažena s poddajným balónkem umístěným přes vodicí katetr v ústí plicní žíly a navrženým pro jednorázovou izolaci každé žíly, bez použití mapovacího systému a s relativně krátkými křivkami učení. V randomizované studii, jako je ta, kterou nyní navrhujeme, však nedošlo k přímému srovnání obou metod.

Předpokládá se, že základní příčinou recidiv fibrilace síní po ablaci je obnovení elektrického spojení s plicními žilami. Tento předpoklad je založen na zjištění vysoké míry znovu napojených plicních žil u pacientů s klinickou recidivou podstupujících druhý ablační výkon, ale zda překračuje míru zjištěnou u pacientů bez recidivy, nebylo systematicky zkoumáno, aby bylo možné prokázat koncept. Jedním z problémů v tomto ohledu je obtížnost stanovení skutečného výskytu fibrilace síní, protože je známo, že mnoho epizod, zejména po ablaci, je asymptomatických a samoomezujících. Tento problém lze nyní překonat nepřetržitým monitorováním srdečního rytmu pomocí malého subkutánně implantovatelného srdečního monitoru, u kterého bylo prokázáno, že spolehlivě detekuje epizody fibrilace síní a určuje dobu strávenou fibrilací síní („FS zátěž“) To také zvyšuje možnost že předablační monitorování u jednotlivého pacienta může identifikovat specifické vzorce fibrilace síní, které jsou buď přístupné, nebo rezistentní vůči kurativní ablaci, čímž se zlepší výběr pacienta pro katetrizační ablaci.

Značná část pacientů musí během prvního roku podstoupit více než jednu ablační proceduru, aby se dosáhlo bez fibrilace síní (30–50 % v závislosti na řadě klinických faktorů). Reizolace plicních žil odstraní fibrilaci síní asi u 50–60 % těchto pacientů, ale i tak, stejně jako u původně úspěšně ablaovaných pacientů, dochází k dlouhodobému výskytu recidiv. Zda by se tomuto vzorci krátkodobých a dlouhodobých recidiv, který s sebou nese značnou morbiditu, socioekonomické náklady a ztrátu kvality života, dalo předejít rutinní strategií s druhým ablačním postupem s konsolidující izolací plicní žíly, nebylo zkoumáno. Naše studie poskytne údaje o tomto problému, které generují hypotézy.

Na několik klíčových otázek týkajících se ablace fibrilace síní tedy chybí definitivní odpovědi, včetně následujících:

1. Jaká je nejlepší metoda pro dosažení trvalé izolace plicních žil?
2. Je trvalá izolace všech plicních žil nezbytná a dostatečná k odstranění fibrilace síní u všech pacientů?
3. Jak vybereme pacienty, kteří budou mít největší prospěch z izolace PV? Konkrétně, může kontinuální předablace sledování identifikovat pacienty, u kterých je pravděpodobné, že budou mít buď vynikající, nebo malý účinek ablace?
4. Mohla by časná reizolace plicních žil zlepšit dlouhodobé výsledky i u pacientů bez časných recidiv FS?

Celkovým účelem tohoto návrhu studie je poskytnout odpovědi na tyto otázky pomocí implantabilního srdečního monitoru implantovaného 1 měsíc před ablací k posouzení účinku PVI u pacientů s paroxysmální FS, randomizovaných k buď nejlepší radiofrekvenční ablaci (pomocí 3D mapování systém s technologií snímání kontaktní síly a katétry s irigovanou špičkou) nebo ablace Cryoballoon pomocí nové generace kryobalonového katetru. Výsledek ablace bude hodnocen 1) počtem kompletně izolovaných plicních žil při plánovaném 2. výkonu 4-6 měsíců po úvodním výkonu a 2) snížením zátěže FS před ablací. Všichni pacienti tak podstoupí druhý výkon (buď klinicky indikovaný reablační výkon nebo plánovanou invazivní studii) nejdříve za 4 měsíce a nejpozději do 6 měsíců po úvodním výkonu. V souladu se současnými standardy bude studie využívat 3měsíční slepé období po první ablaci (během kterého mohou být recidivy nespecifickým důsledkem ablace, a proto se nepovažují za selhání terapie). Plicní žíly, u kterých bylo zjištěno, že byly znovu napojeny během 2. procedury, budou izolovány bez ohledu na stav symptomů a výskyt arytmie.

Vzhledem k tomu, že tento design studie je přísně kontrolován a pacienti jsou zatíženi přímými, invazivními výsledky měření, máme příležitost a povinnost maximalizovat vědecký přínos studie analýzou dat v několika vrstvách pomocí předem specifikovaných podprotokolů ve vloženém 2-v- 1 návrh studie.

Data budou analyzována podle stavu randomizace pacienta (tj. záměr-to-léčit), k dosažení primárního cíle studie srovnání dvou metod ablace; a následně podle stavu izolace plicních žil (bez ohledu na randomizaci) k dosažení cílů studie stanovení vlivu trvalé izolace plicních žil na výskyt fibrilace síní. Nakonec bude celá kohorta sledována po dobu dvou let, aby se určily střednědobé až dlouhodobé účinky opakované izolace PV na zátěž FS.