Hochfrequenz- vs. Kryoballon-Ablation bei Vorhofflimmern, bewertet durch einen implantierbaren Herzmonitor (RACE-AF)

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung und ist in westlichen Gesellschaften mit erheblicher Mortalität, Morbidität und sozioökonomischen Kosten verbunden. Zu den Behandlungsoptionen gehören Antikoagulation zur Vorbeugung von Thromboembolien, Antiarrhythmika oder herzfrequenzbegrenzende Medikamente zur Kontrolle der Symptome sowie Katheter- oder chirurgische Ablation zur potenziellen Eliminierung von Quellen von Vorhofflimmern. Eine kurative Behandlung ist schwierig, aber die Ablation hat sich bei ausgewählten Patienten bei der Prävention von rezidivierendem symptomatischem Vorhofflimmern der antiarrhythmischen medikamentösen Behandlung als überlegen erwiesen. Die höchsten Erfolgsraten werden bei Patienten mit selbstlimitierenden Episoden (paroxysmales Vorhofflimmern, PAF) erzielt, bei denen Daten aus randomisierten kontrollierten Studien wie der jüngsten MANTRA-PAF-Studie die Ablation als sinnvolle Behandlungsoption der ersten Wahl nahelegen. Fast im Vorgriff auf diese jüngsten Studien gab es ein exponentielles Wachstum bei Ablationsverfahren, die in den letzten zehn Jahren zunehmend Patienten ohne vorherige antiarrhythmische medikamentöse Behandlung angeboten wurden. Das therapeutische Konzept der Ablation ist die Eliminierung von PAF-Auslösern durch Pulmonalvenenisolation (PVI): Fokale Auslöser des Vorhofflimmerns befinden sich primär um die Ostien der in den linken Vorhof mündenden Lungenvenen und bilden den Grundstein für Standard-Ablationsstrategien eine umlaufende Läsion um die Lungenvene, um die Triggerbereiche zu isolieren und dadurch das Auslösen von Vorhofflimmern zu verhindern. Die Erfolgsraten bleiben jedoch weit unter denen, die mit der Ablation anderer Arten von Arrhythmien erreicht werden, und die Ergebnisse der Langzeitnachsorge haben jährliche Rezidivraten in der Größenordnung von 5-10 % gezeigt, selbst bei Patienten mit anfänglich erfolgreicher Ablation, was zu langen führt Langzeitheilungsraten bei oder deutlich unter 50 %. Dies unterstreicht die Notwendigkeit effektiverer Ablationsstrategien, um bessere langfristige Heilungsraten bei Vorhofflimmern zu erreichen.

Um diesem Bedarf gerecht zu werden, gab es eine fortlaufende Entwicklung von Ablationsstrategien und Ablationsverfahren, einschließlich Technologien zur Robotersteuerung von Kathetern und Technologien zum Erfassen der Kontaktkraft zwischen den Ablationskathetern und dem Herzen, um die Bildung von Läsionen zu verbessern. Die Cryoballoon-Ablation entwickelt sich zu einer sicheren, wirksamen und einfachen Methode zur Isolierung von Lungenvenen durch eine Frost-Tau-Läsion um die Ostien herum und scheint die vielversprechendste Alternative zur Radiofrequenz (RF)-Ablation bei Vorhofflimmern zu sein. Letzteres ist ein komplexes Verfahren, das die Verwendung von elektroanatomischen Computer-Mapping-Systemen beinhaltet, um dreidimensionale Modelle des linken Vorhofs bei jedem Patienten zu erstellen, und hat eine sehr lange Lernkurve für die Bediener. Im Gegensatz dazu wird die Kryoballonablation mit einem nachgiebigen Ballon erreicht, der über einem Führungskatheter in den Ostien der Lungenvene platziert wird und für die Einzelschussisolierung jeder Vene ohne die Verwendung eines Mapping-Systems und mit relativ kurzen Lernkurven ausgelegt ist. Es gab jedoch keinen direkten Vergleich der beiden Methoden in einer randomisierten Studie, wie wir sie jetzt vorschlagen.

Als zugrunde liegende Ursache für das Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach der Ablation wird die Wiederherstellung der elektrischen Verbindung zu den Lungenvenen vermutet. Diese Vermutung basiert auf dem Befund einer hohen Rate an wiederangeschlossenen Pulmonalvenen bei Patienten mit klinischem Rezidiv, die sich einem zweiten Ablationsverfahren unterziehen, aber ob sie die von Patienten ohne Rezidiv übersteigt, wurde nicht systematisch untersucht, um den Konzeptnachweis zu erbringen. Ein Problem in dieser Hinsicht ist die Schwierigkeit, das wahre Auftreten von Vorhofflimmern zu beurteilen, da bekannt ist, dass viele Episoden, insbesondere nach einer Ablation, asymptomatisch und selbstlimitierend sind. Dieses Problem kann nun durch kontinuierliche Überwachung des Herzrhythmus mit einem kleinen subkutan implantierbaren Herzmonitor überwunden werden, der nachweislich Vorhofflimmern-Episoden zuverlässig erkennt und die Dauer des Vorhofflimmerns („AF-Last“) bestimmt. Dies eröffnet auch die Möglichkeit dass die Überwachung vor der Ablation beim einzelnen Patienten spezifische Muster von Vorhofflimmern identifizieren kann, die entweder für eine kurative Ablation zugänglich oder resistent sind, wodurch die Patientenauswahl für eine Katheterablation verbessert wird.

Ein beträchtlicher Anteil der Patienten muss sich innerhalb des ersten Jahres mehr als einem Ablationsverfahren unterziehen, um Vorhofflimmernfreiheit zu erreichen (30-50 %, abhängig von einer Reihe klinischer Faktoren). Eine Reisolierung der Lungenvenen wird das Vorhofflimmern bei etwa 50–60 % dieser Patienten beseitigen, aber selbst dann gibt es, wie bei anfänglich erfolgreich abgetragenen Patienten, eine langfristige Rezidivrate. Ob dieses Muster von Kurz- und Langzeitrezidiven, das mit erheblicher Morbidität, sozioökonomischen Kosten und Verlust an Lebensqualität verbunden ist, durch eine routinemäßige Strategie mit einem zweiten Ablationsverfahren mit konsolidierender Pulmonalvenenisolierung vermieden werden könnte, wurde nicht untersucht. Unsere Studie wird zu diesem Thema hypothesengenerierende Daten liefern.

Daher fehlen auf einige Schlüsselfragen zur Ablation bei Vorhofflimmern definitive Antworten, darunter die folgenden:

1. Was ist die beste Methode, um eine dauerhafte Pulmonalvenenisolierung zu erreichen?
2. Ist eine dauerhafte Isolierung aller Lungenvenen notwendig und ausreichend, um Vorhofflimmern bei allen Patienten zu beseitigen?
3. Wie wählen wir die Patienten aus, die am meisten von einer PV-Isolation profitieren? Kann insbesondere die kontinuierliche Überwachung vor der Ablation Patienten identifizieren, bei denen die Ablation wahrscheinlich entweder eine hervorragende oder eine geringe Wirkung zeigt?
4. Könnte eine frühzeitige Wiederisolierung von Lungenvenen die Langzeitergebnisse verbessern, selbst bei Patienten ohne frühes Wiederauftreten von Vorhofflimmern?

Der allgemeine Zweck des vorliegenden Studienvorschlags besteht darin, Antworten auf diese Fragen zu geben, indem ein implantierbarer Herzmonitor verwendet wird, der 1 Monat vor der Ablation implantiert wird, um die Wirkung von PVI bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern zu beurteilen, die randomisiert entweder der besten Hochfrequenzablation (unter Verwendung eines 3D-Mappings) zugeteilt werden System mit Contact Force Sensing Technology und Kathetern mit gespülter Spitze) oder Cryoballoon-Ablation mit einer neuen Generation des Cryoballoon-Katheters. Das Ergebnis der Ablation wird bewertet durch 1) die Anzahl der vollständig isolierten Lungenvenen bei einem geplanten zweiten Eingriff 4-6 Monate nach dem ersten Eingriff und 2) die Verringerung der AF-Belastung vor vs. nach der Ablation. Alle Patienten werden daher frühestens 4 Monate und nicht später als 6 Monate nach dem ersten Eingriff einem zweiten Eingriff (entweder einem klinisch indizierten Reablationsverfahren oder einer geplanten invasiven Studie) unterzogen. In Übereinstimmung mit aktuellen Standards wird in der Studie nach der ersten Ablation eine Blankingzeit von 3 Monaten verwendet (in der Rezidive eine unspezifische Folge der Ablation sein können und daher nicht als Therapieversagen gewertet werden). Lungenvenen, die während des 2. Eingriffs wieder verbunden werden, werden unabhängig vom Symptomstatus und dem Auftreten von Arrhythmien isoliert.

Da dieses Studiendesign streng kontrolliert wird und Patienten mit direkten, invasiven Ergebnismessungen belastet werden, haben wir die Möglichkeit und die Verpflichtung, den wissenschaftlichen Nutzen der Studie zu maximieren, indem wir Daten in mehreren Schichten durch vordefinierte Unterprotokolle in einem eingebetteten 2-in- 1 Studiendesign.

Die Daten werden gemäß dem Randomisierungsstatus des Patienten analysiert (d. h. Intention-to-treat), um das primäre Studienziel des Vergleichs der beiden Ablationsmethoden zu erreichen; und anschließend nach Pulmonalvenenisolationsstatus (unabhängig von der Randomisierung), um das Studienziel zu erreichen, den Effekt einer dauerhaften Pulmonalvenenisolation auf das Auftreten von Vorhofflimmern zu bestimmen. Schließlich wird die gesamte Kohorte zwei Jahre lang beobachtet, um die mittel- bis langfristigen Auswirkungen einer wiederholten PV-Isolation auf die AF-Belastung zu bestimmen.