Ablazione con radiofrequenza vs criopallone per la fibrillazione atriale valutata dal monitor cardiaco impiantabile (RACE-AF)

La fibrillazione atriale (FA) è il disturbo del ritmo cardiaco più comune e comporta notevoli costi di mortalità, morbilità e socio-economici nelle società occidentali. Le opzioni terapeutiche comprendono l'anticoagulazione per prevenire le tromboembolie, i farmaci antiaritmici o che limitano la frequenza cardiaca per controllare i sintomi e l'ablazione chirurgica o con catetere per eliminare potenzialmente le fonti di fibrillazione atriale. Il trattamento curativo è difficile, ma l'ablazione si è dimostrata superiore al trattamento farmacologico antiaritmico nella prevenzione della fibrillazione atriale sintomatica ricorrente in pazienti selezionati. Le percentuali di successo più elevate si ottengono nei pazienti con episodi autolimitanti (fibrillazione atriale parossistica, PAF), in cui i dati di studi controllati randomizzati come il recente studio MANTRA-PAF suggeriscono l'ablazione come ragionevole opzione terapeutica di prima linea. Quasi anticipando questi recenti studi, c'è stata una crescita esponenziale delle procedure di ablazione, che nell'ultimo decennio sono state sempre più offerte a pazienti senza precedente trattamento farmacologico antiaritmico. Il concetto terapeutico per l'ablazione è l'eliminazione dei fattori scatenanti della PAF mediante l'isolamento delle vene polmonari (PVI): i fattori scatenanti focali della fibrillazione atriale si trovano principalmente attorno all'ostio delle vene polmonari che drenano nell'atrio sinistro e la pietra angolare delle strategie di ablazione standard è la formazione una lesione che circonda la vena polmonare per isolare le aree trigger, prevenendo così l'innesco della fibrillazione atriale. Tuttavia, le percentuali di successo rimangono molto al di sotto di quelle raggiunte con l'ablazione di altri tipi di aritmie, e i risultati del follow-up a lungo termine hanno mostrato tassi annuali di recidiva dell'ordine del 5-10% anche in pazienti con ablazione inizialmente riuscita, portando a lunghi tassi di guarigione a termine pari o ben al di sotto del 50%. Ciò evidenzia la necessità di strategie di ablazione più efficaci per ottenere migliori tassi di cura a lungo termine per la fibrillazione atriale.

Per soddisfare questa esigenza, c'è stato un continuo sviluppo di strategie di ablazione e metodi di ablazione, comprese le tecnologie per la guida robotica dei cateteri e le tecnologie per rilevare la forza di contatto tra i cateteri di ablazione e il cuore per migliorare la formazione della lesione. L'ablazione con criopallone sta emergendo come un metodo sicuro, efficace e semplice per isolare le vene polmonari mediante una lesione da congelamento-scongelamento attorno all'ostio e sembra essere l'alternativa più promettente all'ablazione con radiofrequenza (RF) per la fibrillazione atriale. Quest'ultima è una procedura complessa che prevede l'utilizzo di sistemi di mappatura computerizzata elettroanatomica per generare modelli tridimensionali dell'atrio sinistro in ogni paziente, e ha una curva di apprendimento molto lunga per gli operatori. Al contrario, l'ablazione con crio-palloncino si ottiene con un palloncino cedevole posizionato sopra un catetere guida nell'ostio della vena polmonare e progettato per l'isolamento singolo di ciascuna vena, senza l'uso di un sistema di mappatura e con curve di apprendimento relativamente brevi. Tuttavia, non c'è stato un confronto diretto dei due metodi in uno studio randomizzato, come quello che stiamo proponendo.

Si presume che la causa alla base delle recidive della fibrillazione atriale dopo l'ablazione sia il ripristino della connessione elettrica alle vene polmonari. Questa presunzione si basa sul riscontro di un alto tasso di vene polmonari riconnesse in pazienti con recidiva clinica sottoposti a una seconda procedura di ablazione, ma non è stato indagato sistematicamente se superi quello riscontrato in pazienti senza recidiva per fornire una prova del concetto. Un problema a questo proposito è la difficoltà di valutare la reale presenza di fibrillazione atriale poiché molti episodi, in particolare dopo l'ablazione, sono notoriamente asintomatici e autolimitanti. Questo problema può ora essere superato mediante il monitoraggio continuo del ritmo cardiaco con un piccolo monitor cardiaco impiantabile per via sottocutanea che ha dimostrato di rilevare in modo affidabile episodi di fibrillazione atriale e determinare il tempo trascorso in fibrillazione atriale ("carico di fibrillazione atriale") Ciò solleva anche la possibilità che il monitoraggio pre-ablazione nel singolo paziente può identificare modelli specifici di fibrillazione atriale suscettibili o resistenti all'ablazione curativa, migliorando così la selezione del paziente per l'ablazione transcatetere.

Una percentuale considerevole di pazienti deve sottoporsi a più di una procedura di ablazione entro il primo anno per liberarsi dalla fibrillazione atriale (30-50% a seconda di una serie di fattori clinici). Il riisolamento delle vene polmonari eliminerà la fibrillazione atriale in circa il 50-60% di questi pazienti, ma anche così, come con i pazienti ablati inizialmente con successo, c'è un tasso di recidiva a lungo termine. Non è stato studiato se questo modello di recidive a breve e lungo termine, che comporta una notevole morbilità, costi socioeconomici e perdita di qualità della vita, possa essere evitato da una strategia di routine con una seconda procedura di ablazione con consolidamento dell'isolamento della vena polmonare. Il nostro studio fornirà dati che generano ipotesi su questo problema.

Pertanto, diverse domande chiave riguardanti l'ablazione per la fibrillazione atriale mancano di risposte definitive, tra cui le seguenti:

1. Qual è il metodo migliore per ottenere un isolamento durevole della vena polmonare?
2. L'isolamento duraturo di tutte le vene polmonari è necessario e sufficiente per eliminare la fibrillazione atriale in tutti i pazienti?
3. Come selezioniamo i pazienti che beneficeranno maggiormente dell'isolamento fotovoltaico? Nello specifico, il monitoraggio continuo pre-ablazione può identificare i pazienti che potrebbero avere un effetto eccellente o scarso dell'ablazione?
4. Il reisolamento precoce delle vene polmonari potrebbe migliorare i risultati a lungo termine, anche nei pazienti senza recidive precoci di FA?

Lo scopo generale della presente proposta di studio è fornire risposte a queste domande utilizzando un monitor cardiaco impiantabile impiantato 1 mese prima dell'ablazione per valutare l'effetto del PVI in pazienti con FA parossistica, randomizzati alla migliore ablazione con radiofrequenza (utilizzando una mappatura 3D sistema con tecnologia di rilevamento della forza di contatto e cateteri a punta irrigata) o ablazione con crioballoon utilizzando una nuova generazione di cateteri con crioballoon. L'esito dell'ablazione sarà valutato in base a 1) il numero di vene polmonari completamente isolate in una seconda procedura pianificata 4-6 mesi dopo la procedura iniziale e 2) la riduzione del carico di fibrillazione atriale prima o dopo l'ablazione. Tutti i pazienti saranno quindi sottoposti a una seconda procedura (una procedura di riablazione clinicamente indicata o uno studio invasivo pianificato) non prima di 4 mesi e non oltre 6 mesi dopo la procedura iniziale. In accordo con gli standard attuali, lo studio utilizzerà un periodo di blanking di 3 mesi dopo la prima ablazione (durante il quale le recidive possono essere una conseguenza aspecifica dell'ablazione e pertanto non vengono conteggiate come fallimento della terapia). Le vene polmonari che risultano essere ricollegate durante la seconda procedura saranno isolate indipendentemente dallo stato dei sintomi e dall'insorgenza di aritmia.

Poiché il disegno di questo studio è strettamente controllato e i pazienti sono gravati da misure di esito dirette e invasive, abbiamo l'opportunità e l'obbligo di massimizzare il beneficio scientifico dello studio analizzando i dati in diversi strati mediante sottoprotocolli pre-specificati in un sistema integrato 2-in- 1 disegno di studio.

I dati saranno analizzati in base allo stato di randomizzazione del paziente (es. intenzione di trattare), per raggiungere l'obiettivo primario dello studio di confrontare i due metodi di ablazione; e successivamente in base allo stato di isolamento della vena polmonare (indipendentemente dalla randomizzazione) per raggiungere gli obiettivi dello studio di determinare l'effetto dell'isolamento durevole della vena polmonare sull'insorgenza di fibrillazione atriale. Infine, l'intera coorte sarà seguita per due anni per determinare gli effetti a medio e lungo termine dell'isolamento PV ripetuto sul carico di FA.