Účinky atorvastatinu na myonekrózu

STUDIJNÍ CÍLE:

1. Primárním cílem studie je vyhodnotit účinky jedné vysoké dávky atorvastatinu oproti placebu na periprocedurální myonekrózu, měřenou pomocí troponinu T (TnT), během perkutánní koronární intervence (PCI) u pacientů s akutními koronárními syndromy ( ACS).
2. Sekundární koncové body zahrnují měření dalších biomarkerů poškození myocytů (CK, CK-MB) a zánětu (CRP).
3. Další sekundární koncové body zahrnují relativní angiografickou účinnost atorvastatinu oproti placebu na post PCI růst tkáňového úrovně perfuzního obvodu a post PCI růst tkáňové úrovně perfuzního jasu pomocí digitální subtrakční angiografie.

METODY:

I. Výběr a počet pacientů

Subjekty studie mají být vybrány z těch pacientů, kteří přicházejí do BIDMC pro srdeční katetrizaci. Vhodní pacienti budou před výkonem identifikováni v oblasti pro zadržování srdeční katetrizace. Po získání informovaného souhlasu budou pacienti randomizováni k jednorázové dávce atorvastatinu nebo placeba, která bude podána v zadržovacím prostoru asi 4 hodiny před výkonem. Do studie bude zapsáno celkem 150 subjektů. V BIDMC se ročně provede celkem 2500 PCI, z toho třetina je pro ACS. Předpokládáme, že 30–40 % pacientů s AKS bude mít nárok na účast ve studii.

II. Informovaný souhlas

Před zařazením do studie bude od všech jednotlivců získán informovaný souhlas v souladu s pokyny místního výboru pro interní hodnocení.

III. Sběr dat před ošetřením

Základní klinické údaje budou zaznamenány při zařazení a budou zahrnovat: Věk, pohlaví, hmotnost a výšku subjektu, diabetes, hypertenzi, kouření, hypercholesterolemii (včetně hladin cholesterolu, pokud jsou k dispozici), přítomnost onemocnění koronárních nebo periferních tepen a předchozí anamnézu PCI nebo bypass koronární tepny. Dále budou zaznamenány všechny aktuální léky. Od pacienta bude shromážděna podrobná anamnéza anginy pectoris a lékařský záznam, který bude hledat důkazy nestabilní anginy pectoris definované Braunwaldem.

IV. Léky

A. Studium medikace

Pacienti budou náhodně rozděleni do skupin s atorvastatinem 80 mg po nebo placebem dvojitě zaslepeným způsobem. Studovaná medikace bude podávána okamžitě po obdržení informovaného souhlasu a pacient je randomizován do léčebné skupiny v oblasti zadržování srdeční katetrizace. Vzhledem k typické době čekání mezi první prezentací v zadržovacím prostoru a PCI v případě, který se neobjevil, se odhaduje, že studijní medikace bude podána 4 hodiny před výkonem (minimální doba 2 hodiny). Všichni pacienti dostanou jednu dávku studovaného léku před výkonem. Po dokončení procedury bude veškerá léčba statiny do následujícího dne pozastavena. Vhodní pacienti pak mohou dostávat statinovou terapii podle preferencí ošetřujícího lékaře. Budou zaznamenány všechny potenciální nežádoucí reakce na studijní medikaci.

B. Konkomitantní terapie

Aspirin (325 mg/den) bude podáván před intervencí a během sledování. Klopidogrel (300 mg nebo 600 mg bolus následovaný 75 mg/den) bude podáván po nasazení stentu. Očekává se, že většina pacientů bude dostávat inhibitor glykoproteinu IIb/IIIa během výkonu a 18 hodin po něm.

V. Postupy

A. Laboratorní testy

Na začátku budou hladiny troponinu, CK a CK-MB získány v době prezentace a bezprostředně před PCI. Pacienti s kterýmkoli z těchto sérových markerů nad horní hranicí normálu budou ze studie vyloučeni. Postprocedurální enzymy budou získány 6-8 hodin po zákroku a následující ráno (18-24 hodin po zákroku). Pacienti se zvýšenými enzymy mohou podstoupit další odběr vzorků ke stanovení maximálního vzestupu enzymů. Jako primární cílový bod bude použita maximální hladina troponinu získaná z jakéhokoli postprocedurálního odběru krve. Kromě toho budou základní hladiny CRP získány před PCI a následující den.

B. Digitální subtrakční angiografie

Ke kvantifikaci kinetiky vstupu barviva do myokardu lze použít digitální subtrakční angiografie. Digitální subtrakční angiografie bude provedena na konci diastoly zarovnáním kinematografických snímků předtím, než barvivo zaplní myokard se snímkem, ve kterém barvivo poprvé dosáhlo svého maximálního jasu. Poté se odečte páteř, žebra, bránice a epikardiální tepna. Odebere se vzorek reprezentativní oblasti myokardu, která je bez překrytí epikardiálními arteriálními větvemi, aby se určilo zvýšení jasu myokardu v odstínech šedé. Obvod ruměnce myokardu se měří pomocí ručního planimetru (Fowler, Inc.). Počet snímků ÷ počet snímků za sekundu se používá k měření času, který uplynul během angiografie, ke kvantifikaci rychlosti nárůstu (cm/s) a jasu (šedá/s) myokardiálního zčervenání. Zčervenání bude také hodnoceno vizuálně pomocí stupně perfuze myokardu TIMI.