Effecten van atorvastatine op myonecrose

STUDIE DOELSTELLINGEN:

1. Het primaire eindpunt van de studie is het evalueren van de effecten van een enkele hoge dosis atorvastatine versus placebo op peri-procedurele myonecrose, zoals gemeten door troponine T (TnT), tijdens percutane coronaire interventie (PCI) bij patiënten met acuut coronair syndroom ( ACS).
2. Secundaire eindpunten omvatten de metingen van andere biomarkers van myocytbeschadiging (CK, CK-MB) en ontsteking (CRP).
3. Andere secundaire eindpunten zijn de relatieve angiografische werkzaamheid van atorvastatine versus placebo op de post-PCI-groei van de perfusieomtrek op weefselniveau en de post-PCI-groei van de helderheid van de perfusie op weefselniveau met behulp van digitale subtractie-angiografie.

METHODEN:

I. Selectie en aantal patiënten

De proefpersonen moeten worden geselecteerd uit de patiënten die zich bij de BIDMC presenteren voor hartkatheterisatie. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen, worden voorafgaand aan hun procedure geïdentificeerd in de wachtruimte voor hartkatheterisatie. Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming zullen patiënten willekeurig worden toegewezen aan een enkele dosis atorvastatine of placebo, die ongeveer 4 uur voorafgaand aan de procedure in de wachtruimte zal worden toegediend. Er zullen in totaal 150 proefpersonen deelnemen aan het onderzoek. Er worden in totaal 2500 PCI's per jaar uitgevoerd bij de BIDMC, waarvan een derde voor ACS. We verwachten dat 30-40% van de patiënten met ACS in aanmerking komt voor deelname aan de studie.

II. Geïnformeerde toestemming

Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle individuen voorafgaand aan inschrijving in het onderzoek volgens de richtlijnen van de lokale Internal Review Board.

III. Gegevensverzameling voorbehandeling

Klinische basisgegevens worden geregistreerd bij inschrijving en omvatten: leeftijd, geslacht, gewicht en lengte van de proefpersoon, diabetes, hypertensie, rookstatus, hypercholesterolemie (inclusief cholesterolwaarden indien beschikbaar), de aanwezigheid van coronaire of perifere arteriële ziekte en voorgeschiedenis van PCI of bypassoperatie van de kransslagader. Verder worden alle huidige medicatie geregistreerd. Er zal een gedetailleerde angina-geschiedenis worden verzameld van de patiënt en het medisch dossier, waarbij wordt gezocht naar bewijs van onstabiele angina, zoals gedefinieerd door Braunwald.

IV. Medicijnen

A. Medicijnen bestuderen

Patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan atorvastatine 80 mg oraal of placebo op een dubbelblinde manier. De studiemedicatie zal onmiddellijk worden toegediend nadat de geïnformeerde toestemming is verkregen en de patiënt wordt gerandomiseerd naar een behandelingsgroep in de hartkatheterisatieruimte. Gezien de typische wachttijd tussen de eerste presentatie in de wachtruimte en PCI in een niet-spoedeisend geval, wordt geschat dat de onderzoeksmedicatie 4 uur voorafgaand aan de procedure zal worden toegediend (minimale tijd van 2 uur). Alle patiënten krijgen voorafgaand aan de procedure een enkele dosis studiemedicatie. Na voltooiing van de procedure wordt alle statinetherapie stopgezet tot de volgende dag. In aanmerking komende patiënten kunnen dan statinetherapie krijgen volgens de voorkeur van de behandelend arts. Alle mogelijke bijwerkingen van de onderzoeksmedicatie zullen worden geregistreerd.

B. Gelijktijdige therapie

Voorafgaand aan de interventie en tijdens de follow-up wordt aspirine (325 mg/dag) toegediend. Clopidogrel (300 mg of 600 mg bolus gevolgd door 75 mg/dag) zal na plaatsing van de stent worden toegediend. Verwacht wordt dat de meerderheid van de patiënten tijdens de procedure en gedurende 18 uur daarna een glycoproteïne IIb/IIIa-remmer zal krijgen.

V. Procedures

A. Laboratoriumtesten

Bij aanvang zullen troponine-, CK- en CK-MB-waarden worden verkregen op het moment van presentatie en onmiddellijk voorafgaand aan PCI. Patiënten met een van deze serummarkers boven de bovengrens van normaal zullen van het onderzoek worden uitgesloten. Post-procedurele enzymen worden 6-8 uur na de procedure en de volgende ochtend (18-24 uur na de procedure) verkregen. Patiënten met verhoogde enzymen kunnen verdere bemonstering ondergaan om de piekstijging van het enzym te bepalen. Het hoogste troponinegehalte dat wordt verkregen bij elke postprocedurele bloedafname zal worden gebruikt als het primaire eindpunt. Bovendien zullen baseline CRP-niveaus worden verkregen voorafgaand aan PCI en de volgende dag.

B. Digitale aftrekkingsangiografie

Om de kinetiek van het binnendringen van kleurstof in het myocardium te kwantificeren, kan digitale subtractie-angiografie worden gebruikt. Digitale subtractie-angiografie zal worden uitgevoerd aan het einde van de diastole door cineframe-beelden uit te lijnen voordat de kleurstof het myocardium vulde met het frame waarin de kleurstof voor het eerst zijn piekhelderheid bereikte. De wervelkolom, ribben, middenrif en de epicardiale slagader worden vervolgens afgetrokken. Een representatief gebied van het myocardium wordt bemonsterd dat vrij is van overlapping door epicardiale arteriële takken om de toename in de grijsschaalhelderheid van het myocardium te bepalen. De omtrek van de myocardiale blos wordt gemeten met behulp van een draagbare planimeter (Fowler, Inc). Het aantal frames ÷ het aantal frames per seconde wordt gebruikt om de tijd te meten die is verstreken tijdens angiografie om de snelheid van toename van de groei (cm/sec) en helderheid (grijs/sec) van myocardiale blos te kwantificeren. Blush wordt ook visueel beoordeeld met behulp van de TIMI myocardiale perfusiegraad.