CPAP při transplantaci jater

Rekonvalescence po břišní operaci je obvykle rychlá a nekomplikovaná, ale pooperační hypoxémie komplikuje 30–50 % případů i při nenáročných výkonech (1). Přestože podávání kyslíku a stimulační spirometrie jsou účinné v léčbě velké většiny případů pooperační hypoxemie (2), může se v časném pooperačním průběhu objevit respirační selhání (3), které vyžaduje endotracheální intubaci a mechanickou ventilaci u 8–10 % pacientů, což zvyšuje morbiditu a úmrtnost a prodloužení doby intenzivní péče a hospitalizace (1-4). Ztráta funkčních alveolárních jednotek byla uznána jako základní mechanismus odpovědný za pooperační hypoxémii [5-7]; plicní atelektáza po operaci břicha je ve skutečnosti častá, může přesahovat 25 % celkového objemu plic a je pozorována několik dní po operaci [5-7].

Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) je dechový režim, kdy pacient spontánně dýchá přetlakovým okruhem proti prahovému odporu, který udržuje přednastavený pozitivní tlak v dýchacích cestách během nádechu i výdechu. Ačkoli několik studií prokázalo účinnost CPAP na snížení atelektázy a zlepšení okysličení u pacientů po operaci břicha (8-11), žádné klinické studie nepotvrdily, že zlepšení výměny plynů pomocí CPAP ve skutečnosti vede ke snížení potřeby intubace a mechanické ventilace. u pacientů, u kterých se po operaci břicha rozvine hypoxémie (12). Provedli jsme multicentrickou, prospektivní, randomizovanou klinickou studii, abychom porovnali účinnost CPAP se standardní oxygenoterapií v léčbě pooperační hypoxémie. Tato studie si kladla za cíl prověřit hypotézu, že časná aplikace CPAP může zabránit intubaci a mechanické ventilaci u pacientů, u kterých se po transplantaci jater rozvine akutní hypoxémie.

Skrytá randomizace byla prováděna centrálně prostřednictvím vyhrazené webové stránky pomocí počítačem generovaného plánu blokové randomizace.

Pacienti byli randomizováni k léčbě po dobu šesti hodin kyslíkem přes Venturiho masku při FiO2 0,5 (kontrola) nebo kyslíkem při FiO2 0,5 plus CPAP 7,5 cm H2O (CPAP). Na konci 6hodinového období pacienti absolvovali jednohodinový screeningový test dýchání kyslíku přes Venturiho masku při FiO2 0,3. Pacienti se vrátili k přidělené léčbě, pokud byl poměr PaO2/FiO2 menší nebo roven 300; léčba byla přerušena, pokud byl poměr PaO2/FiO2 vyšší než 300. Pokud léčba nebyla tolerována, byl podáván nosní kyslík (8-10 litrů/minutu) (obrázek 1).

Ve všech centrech byl CPAP generován pomocí průtokového generátoru s nastavitelnou inspirační frakcí kyslíku nastavenou tak, aby poskytoval průtok až 140 litrů za minutu (Whisperflow, Caradyne, Irsko) a pružinovým exspiračním tlakovým ventilem (Vital Signs Inc, Totoma NJ) a aplikované pomocí průhledné přilby z polyvinylchloridu bez latexu (CaStar, Starmed, Itálie) (15); všechna centra měřila inspirační frakci kyslíku pomocí analyzátoru kyslíku (Oxicheck, Caradyne, Irsko) přes Venturiho masku nebo helmu.

Všechny analýzy byly prováděny na základě záměru léčby. Hodnoty jsou uvedeny jako průměr a standardní odchylka. Spojité proměnné byly porovnány s použitím nepárového t-testu nebo Wilcoxonova rank-sum testu v závislosti na jejich distribučních charakteristikách. Kategorické proměnné byly porovnány s použitím Fisherova exaktního testu nebo chí-kvadrát testu, pokud to bylo vhodné. Byla vynesena Kaplan-Meierova křivka pro rychlost intubace a byla porovnána pomocí log-rank a Wilcoxonových testů. Všechny uváděné hodnoty P jsou oboustranné.