CPAP nel trapianto di fegato

Il recupero dalla chirurgia addominale è solitamente rapido e semplice, ma l'ipossiemia postoperatoria complica il 30-50% dei casi anche in procedure senza incidenti (1). Sebbene la somministrazione di ossigeno e la spirometria incentivante siano efficaci nel trattamento della stragrande maggioranza dei casi di ipossiemia postoperatoria (2), l'insufficienza respiratoria può verificarsi precocemente nel decorso postoperatorio (3) richiedendo l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica nell'8-10% dei pazienti, aumentando così la morbilità e mortalità e prolungamento dell'unità di terapia intensiva e della degenza ospedaliera (1-4). La perdita di unità alveolari funzionanti è stata riconosciuta come il meccanismo sottostante responsabile dell'ipossiemia postoperatoria (5-7); l'atelettasia polmonare dopo chirurgia addominale è, infatti, comune, può superare il 25% del volume polmonare totale e si manifesta diversi giorni dopo l'intervento (5-7).

La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) è una modalità di respirazione in cui il paziente respira spontaneamente attraverso un circuito pressurizzato contro un resistore di soglia che mantiene una pressione positiva delle vie aeree preimpostata sia durante l'inspirazione che l'espirazione. Sebbene diversi studi abbiano dimostrato l'efficacia della CPAP per ridurre l'atelettasia e migliorare l'ossigenazione nei pazienti dopo chirurgia addominale (8-11), nessuno studio clinico ha confermato che il miglioramento dello scambio gassoso con la CPAP si traduca effettivamente in una ridotta necessità di intubazione e ventilazione meccanica nei pazienti che sviluppano ipossiemia dopo chirurgia addominale (12). Abbiamo condotto uno studio clinico multicentrico, prospettico, randomizzato per confrontare l'efficacia della CPAP con l'ossigenoterapia standard nel trattamento dell'ipossiemia postoperatoria. Il presente studio si è proposto di esaminare l'ipotesi che l'applicazione precoce della CPAP possa prevenire l'intubazione e la ventilazione meccanica nei pazienti che sviluppano ipossiemia acuta dopo il trapianto di fegato.

La randomizzazione nascosta è stata condotta centralmente attraverso un sito Web dedicato utilizzando un programma di randomizzazione a blocchi generato dal computer.

I pazienti sono stati randomizzati per essere trattati per sei ore con ossigeno attraverso una maschera Venturi a una FiO2 di 0,5 (controllo) o con ossigeno a una FiO2 di 0,5 più una CPAP di 7,5 cm H2O (CPAP). Alla fine del periodo di 6 ore, i pazienti hanno superato un test di screening di un'ora respirando ossigeno attraverso una maschera Venturi a una FiO2 di 0,3. I pazienti sono tornati al trattamento assegnato se il rapporto PaO2/FiO2 era inferiore o uguale a 300; il trattamento veniva interrotto se il rapporto PaO2/FiO2 era superiore a 300. L'ossigeno nasale (8-10 litri/minuto) veniva somministrato se il trattamento non era tollerato (Figura 1).

In tutti i centri, la CPAP è stata generata utilizzando un generatore di flusso con una frazione di ossigeno inspiratoria regolabile impostata per fornire un flusso fino a 140 litri al minuto (Whisperflow, Caradyne, Irlanda) e una valvola di pressione espiratoria caricata a molla (Vital Signs Inc, Totoma NJ) e applicato utilizzando un casco trasparente in polivinilcloruro privo di lattice (CaStar, Starmed, Italia) (15); tutti i centri hanno misurato la frazione di ossigeno inspiratorio utilizzando un analizzatore di ossigeno (Oxicheck, Caradyne, Irlanda) attraverso la maschera Venturi o il casco.

Tutte le analisi sono state condotte sulla base dell'intenzione di trattare. I valori sono riportati come media e deviazione standard. Le variabili continue sono state confrontate con l'uso del test t non accoppiato o del test della somma dei ranghi di Wilcoxon, a seconda delle loro caratteristiche distributive. Le variabili categoriche sono state confrontate con l'uso del test esatto di Fisher o del test del chi-quadrato, quando appropriato. La curva di Kaplan-Meier per il tasso di intubazione è stata tracciata ed è stata confrontata con i test log-rank e Wilcoxon. Tutti i valori P riportati sono bilaterali.