Jednoportová laparoskopická kolektomie (SILS)

Účel:

Účelem studie je prokázat, že pravostranná hemikolektomie s jedním portem může být provedena konzistentně. Druhým účelem je posoudit operaci s jedním portem z hlediska délky pobytu v nemocnici, potřeby analgetik a délky jizvy po 30 dnech. Operace s jedním portem je nejnovějším pokrokem k dosažení minimálního zjizvení po velké břišní operaci.

Odůvodnění:

Laparoskopická resekce tlustého střeva je dobře zdokumentovaná a standardní praxí v mnoha centrech po celém světě. Cochrane Review of 25 Randomized Control Trials (RCT) publikované v roce 2005 se zabývalo krátkodobými (30denními) přínosy laparoskopické kolorektální resekce ukázaly lepší výsledky v intraoperační ztrátě krve, intenzitě pooperační bolesti, pooperační hospitalizaci, délce pooperační doby ileus a plicní funkce (1). V laparoskopických skupinách byla snížena celková morbidita i lokální (chirurgická) morbidita. Do 30. pooperačního dne byla kvalita života u laparoskopických pacientů lepší. Došli k závěru, že pokud dlouhodobé onkologické výsledky laparoskopické a konvenční resekce karcinomu tlustého střeva vykazují ekvivalentní výsledky, měl by být u pacientů vhodných pro tento přístup před kolektomií preferován laparoskopický přístup. Cochrane Review publikovaný v roce 2008 se zabýval 33 RCT srovnávajícími laparoskopickou/laparoskopicky asistovanou a otevřenou kolektomii u kolorektálního karcinomu, které zjistily podobné dlouhodobé onkologické výsledky v obou skupinách (2).

Jednořezná laparoskopická chirurgie (SILS) namísto tradičních 4 portů může teoreticky snížit komplikace rány. Pokud jde o cholecystektomii, zaslepená randomizovaná kontrolní studie prokázala signifikantní snížení kontroly bolesti v subkostálních portech u 2-portové versus 4-portové laparoskopické cholecystektomie a také prokázala podobnou bolest v pupečním portu (3).

Existuje jen několik zpráv o provádění kolektomie přes jediný port podobný cholecystektomii SILS, jak je uvedeno výše. Remzi et al publikovali zprávu o provedení sigmoidní kolektomie pro polyp s použitím jediného pupečního triportového systému (4). Merchant et al použili jediný port (tentokrát Gel-port) k provedení SILS pravé hemikolektomie (5). Bucher popsal případ jednoduché laparoskopické sigmoidektomie pro stenózu způsobenou endometriózou [6]. Ptali se, zda kolektomie SILS nabízí výhody kromě kosmetiky ve srovnání se standardní laparoskopickou operací.

Výše uvedené publikace kolektomie SILS používaly konvenční i méně konvenční nástroje (kleště zakřivené a/nebo kloubní). Dostupnost těchto nástrojů díky technickému pokroku otevřela dveře pro rutinnější provádění těchto postupů. V nedávné studii byla tato technika účinně aplikována a prováděna ve srovnatelných operačních časech s tradiční 3-portovou cholecystektomií s křivkou učení přibližně 5 případů [7].

Nedávno Dixon et al.(8) prokázali prováděním různých kolorektálních výkonů pomocí laparoskopické techniky s jedním portem. Provedli pravostrannou hemikolektomii, rozšířenou pravou hemikolektomii, totální kolektomii s ileo-anální anastomózou, prokto-kolektomii, restorativní prokto-kolektomii s tvorbou ileo-análního váčku a přední resekci. Dva z těchto postupů se týkaly rakoviny. Všechny operace byly prováděny s použitím systému s jednou incizí se třemi porty s harmonickým skalpelem, lineárním/kruhovým staplerem a standardními laparoskopickými nástroji.

Metody:

V pilotní studii 20 pacientů s diagnózou resekovatelného karcinomu pravého tlustého střeva budou vyšetřovatelé hodnotit krátkodobé výsledné proměnné pro laparoskopickou resekci s jednou incizí. Výzkumníci budou porovnávat tyto krátkodobé výsledné proměnné se souhrnnou skupinou pacientů, kteří dříve podstoupili standardní 4-portovou laparoskopickou resekci karcinomu pravého tlustého střeva v období 12 měsíců (2009).

Výsledné proměnné jsou:

1. Úspěšné dokončení pravé hemikolektomie
2. Použití dalších portů a důvod
3. Přechod na otevřené řízení a důvod
4. Délka operace
5. Operační komplikace
6. Počet a celková délka chirurgických řezů
7. Požadavky na pooperační analgezii
8. Pooperační komplikace
9. Délka pooperační hospitalizace
10. stadium rakoviny (TNM)
11. Vůle resekčního okraje
12. Počet hodnocených lymfatických uzlin

Sběr dat:

Data budou sbírána prospektivně pro pacienty podstupující laparoskopickou resekci s jedním portem. Data budou retrospektivně abstrahována z elektronických nemocničních a ordinačních tabulek pro pacienty, kteří dříve podstoupili standardní laparoskopickou resekci rakoviny pravého tlustého střeva.

Statistická analýza:

Demografické, operační a pooperační údaje budou shrnuty a uvedeny jako počty a procenta pro kategorické proměnné a průměr ± standardní odchylka (plus medián a min. Max.) pro spojité proměnné. Výsledky obou skupin budou porovnány nezávislými výběrovými t-testy a neparametrickými mediánovými testy pro spojité proměnné a Chí-kvadrát nebo Fisherovými exaktními testy pro kategorické proměnné.

Velikost vzorku:

Velikost vzorku pilotní studie 20 byla vybrána na základě přiměřeného počtu pacientů, kteří mají být přijati během jednoho roku. Velikost srovnávací skupiny pro pacienty, kteří dříve podstoupili standardní laparoskopickou resekci, byla zvolena pouze pro usnadnění, ale odhaduje se na přibližně 20 pacientů.