Studie injekcí 25% dextrózy do ramenních vazů a šlach na podporu jejich hojení (Prolotherapy)

VELIKOST VZORKU: Zdůvodnění velikosti vzorku: Dr. Bertrand zhodnotil 144 případů léčených proloterapií, z nichž 25 vyhovovalo kritériím pro zařazení (ve věku 19 až 74 let a netrpěli artritidou ramene nebo zmrzlým ramenem). Mezi těmito pacienty byl rozdíl mezi skóre bolesti před léčbou a tím, když jim byl podán dotazník, v průměru 5,36 bodu nad 10 se standardní odchylkou 3,28. Zlepšení od výchozího stavu do 6 měsíců v rameni se skutečným placebem bylo projektováno jako přibližně poloviční než ve skupině s proloterapií, v průměru o 2,7 bodu zlepšení se standardní odchylkou přibližně stejnou jako u skupiny s proloterapií 3,28. Aby bylo dosaženo 80% síly detekce rozdílů v průměrném zlepšení, za předpokladu, že každá skupina má směrodatnou odchylku 3,3 a průměrný rozdíl mezi skupinami je 2,7 bodu z 10, každá skupina by měla zahrnovat 25 subjektů.

NÁBOR A SOUHLAS:

Nábor: Reklamy byly zaslány všem lékařům, fyzioterapeutům a chiropraktikům z North Shore a Burnaby, zveřejněné v ultrazvukové čekárně nemocnice Lions gate a v rekreačních střediscích North Shore. Malá reklama AdWords odkazovala předměty na naše webové stránky www.prolotherapyhealing/shoulder.

Souhlas: Při úvodní schůzce s Dr. Bertrandem bude pacientovi poskytnuta informace o povaze této studie a souvisejících procedurách, včetně skutečnosti, že každá ze tří léčebných procedur bude sestávat z mnoha injekcí do ramene. Bude mu také řečeno, že k dosažení úlevy od bolesti ramene může být zapotřebí až tři měsíční léčby. Pokud se rozhodne pokračovat, dostane k vyplnění kopii formuláře souhlasu, dotazník DASH a stupnici bolesti VAS. Hodnocení příjmu zahrnuje sociodemografické informace a anamnézu včetně trvání a závažnosti příznaků, kouření, dominance paží a celkového zdravotního stavu. Pokud se u pacienta projeví symptomy a známky tendinopatie rotátorové manžety, která trvá déle než tři měsíce a nemá žádná vylučovací kritéria, bude mu naplánováno ultrazvukové a rentgenové vyšetření ramene. Radiolog bude hodnotit ultrazvuk pomocí USPRS. Pokud nebudou nalezena žádná vylučovací kritéria, bude pacient odeslán k fyzioterapeutovi k základnímu posouzení jeho ramene pomocí (PESS) a naplánován na jeho první ošetření. Pacientovi bude řečeno, aby se vyhnul všem protizánětlivým lékům po dobu čtyř týdnů po každé léčbě. Bude mu předepsán Tylenol 3 nebo Tramacet podle potřeby na kontrolu bolesti.

NÁHODNÉ PŘIDĚLENÍ PACIENTŮ A STUDIJNÍ SKUPINY:

Při prvním ošetření bude pacientovi přiděleno jeho pořadové číslo. Dříve vygenerovaný hlavní seznam bude mít náhodně přidělené každé číslo buď léčbě (A) nebo jedné ze dvou kontrolních skupin (B), (C) pomocí schématu permutovaného bloku randomizace. (Lékárník vygeneruje a bude mít ve správě hlavní seznam pomocí kostek k zajištění náhodného rozdělení.) V kartotéce doktora Bertranda bude zaznamenáno číslo pacienta. Všechny směsi připraví lékárník předem a označí je číslem pacienta včetně písmene C, pokud má pacient dostávat lidokain subkutánně.

Skupina A - intervenční (léčebná) skupina. Dostane tři měsíční proloterapeutické sezení s použitím směsi 25 % dextrózy a 0,1 % lidokainu (50 % dextrózy smíchané se stejnými díly 0,2 % roztoku lidokainu (jeden díl 1 % lidokainu smíchaného se čtyřmi díly normálního fyziologického roztoku)) v rotátorové manžetě vazy a šlachy.

Skupina B - kontrolní skupina modifikované proloterapie. Dostane směs 0,1% lidokainu (jeden díl 1% lidokainu smíchaného s devíti díly normálního fyziologického roztoku) do vazů a šlach rotátorové manžety.

Skupina C - skutečná kontrolní skupina. Dostane 0,1% lidokain (jeden díl 1% lidokainu smíchaný s devíti díly normálního fyziologického roztoku) subkutánně nad stejná místa.

Záměr léčit: Do této studie budou zařazeni pacienti, kteří dostali jednu sadu injekcí. Pokud po prvním ošetření nedodrží termín u lékaře, sekretářka zatelefonuje pacientům a telefonicky zadá dotazník DASH a VAS. Udělá to podle harmonogramu studia (tj. jeden, dva, tři a šest měsíců po jejich první injekci).

PROTOKOL INTERVENCE: Postup vstřikování. Poté, co jsou pacienti randomizováni do skupin A, B a C, dostanou tři sady injekcí (jedna sada za měsíc po dobu 3 měsíců). Celá oblast ramen bude sterilizována 70% alkoholem. Aby se snížila bolestivost skutečných injekcí, budou ošetřované oblasti injikovány intradermálně pomocí jehly o velikosti 32G, půlpalcové jehly, se směsí 1% xylokainu pufrovaného stejným objemem roztoku hydrogenuhličitanu sodného pro oba subjekty a řízení. Intervence bude sestávat z následujícího: U skupin A a B bude roztok vstřikován v množství 1 ml pomocí jehly 27G 1½ až 2 palce do následujících míst:

Šlacha supraspinatus: na přední a horní části většího tuberositas je tato šlacha obecně palpační na ploše asi 2 až 3 cm na výšku a 1 cm na šířku. Pokud není šlacha citlivá na palpaci, aplikuje se 1 ml roztoku. Všechny citlivé části šlachy jsou injikovány v 1 cm intervalech, každá s 0,5 ml roztoku, celkem 1 až čtyři injekce.

Šlacha Infraspinatus: bezprostředně za šlachou supraspinatus, je v linii s páteří lopatky na větším tuberositu. Pokud není šlacha citlivá na palpaci, aplikuje se 1 ml roztoku. Všechny citlivé části šlachy jsou injikovány v 1 cm intervalech, každá s 0,5 ml roztoku, celkem 1 až čtyři injekce.

Menší šlacha: připojuje se na zadní horní povrch většího tuberositu. Pokud není šlacha citlivá na palpaci, aplikuje se 1 ml roztoku. Všechny citlivé části šlachy jsou injikovány v 1 cm intervalech, každá s 0,5 ml roztoku, celkem 1 až čtyři injekce.

Teres minor a úpon tricepsu na zevním okraji lopatky. Aby se zabránilo riziku injekce do plic, jsou injekce prováděny s paží subjektu v extrémní addukci, jako by se chtěl poškrábat na zádech. Tím se lopatka posune dopředu a oddálí se od hrudního koše. Tyto oblasti jsou aplikovány pouze v případě, že si subjekt stěžuje na citlivost na palpaci. Všechny citlivé oblasti jsou injikovány v 1 cm intervalech, každá s 0,5 ml roztoku, celkem 1 až čtyři injekce.

Corakoidní proces: úpon krátké šlachy bicepsu. Je to kostěná proeminence pod klíční kostí mediální k hlavě humeru. Do oblasti se vstříkne 1 ml roztoku.

Dlouhé šlachy bicepsu: bezprostředně mediálně k akromioklavikulárnímu kloubu, s paží v mírné vnější rotaci, je vertikálně zavedena 2palcová jehla s předním sklonem 15°, dokud nedosáhne kosti. Do oblasti se vstříkne 1 ml roztoku.

Šlacha subscapularis: vkládá se na menší tuberosita humerus posterior od dlouhé šlachy bicepsu. S paží v plné zevní rotaci a addukci se zavede 2palcová jehla 1 cm laterálně od výběžku coracoidu, dokud nedosáhne humeru. Do oblasti se vstříkne 1 ml roztoku. Další injekce lze provést 1 cm nad a 1 cm pod touto oblastí s 0,5 ml roztoku, pokud je subscapularis citlivý na palpaci.

Spodní glenohumerální vaz: s paží zvenčí rotovanou a abdukovanou o 90° se zavede 2palcová jehla posteriorně 1 cm pod výběžek coracoidea, dokud není dosaženo dolní části glenohumerálního kloubu. Do oblasti se vloží 1 ml a jehla se posune mediálně a laterálně. Další mililitr je injikován do každé z těchto dvou oblastí, což odpovídá skapulární a humerální inzerci dolního glenohumerálního vazu. Jehly 22G, 3 nebo 4 palce se používají pro obézní subjekty.

Všechny zavádění jehel se provádí, dokud není dosaženo kosti. Jinak se žádná injekce neprovádí.

Na konci procedury by měl být celý ramenní kloub bez bolesti a měl by vykazovat plný nebo téměř plný rozsah pohybu. Pacient bude upozorněn, že tento bezbolestný stav bude trvat pouze tak dlouho, dokud bude zavedeno lokální anestetikum.

Kontrolní skupina (skupina C) bude léčena ve všech ohledech stejně jako skupina A a B, s následujícími výjimkami: (1) budou dostávat injekce 0,1% lidokainu v kombinaci s normálním fyziologickým roztokem (na rozdíl od skupiny A) a (2) hloubka injekcí bude jiná, spíše podkožní než uvnitř vazů, ale použije se stejný objem roztoku jako u skupin A a B.

Aby bylo možné posoudit, zda jsou subjekty skutečně slepé, pokud jde o jejich léčbu, budou požádáni, aby uvedli, jakou léčbu (skutečnou proloterapii, modifikovanou proloterapii, placebo, nevím), kterou si myslí, že dostali po každé léčbě, a to bude zaznamenáno na diagram a databázi pacienta. Ani pacient, ani fyzioterapeut nebo radiolog nebudou vědět, do které skupiny byl pacient randomizován.

Hodnocení výsledků měření: Při každém ze 3 léčebných sezení zaznamenáme: (1) vedlejší účinky zaznamenané během sezení nebo po předchozí injekci a (2) podáme stupnici bolesti VAS a DASH (postižení paže, rameno a ruka) dotazník před léčbou. Na požádání dostanou pacienti předpis buď na Tylenol číslo tři nebo Tramacet, aby se vyrovnali s bolestí po léčbě. Předepsané částky a použité částky budou zaznamenány.

Během 3měsíční injekční intervence budou subjekty také dostávat fyzioterapii každé 2 týdny. Měsíc a 3 měsíce po třetí sadě injekcí budou pacienti přehodnoceni fyzioterapeutem pomocí (PESS) a také vyplní stupnici bolesti VAS a zodpoví dotazník DASH. Nakonec bude proveden kontrolní ultrazvuk (USPRS) 3 měsíce po dokončení injekcí.

Devět měsíců po zahájení léčby: následný telefonický průzkum, aby se zjistilo, zda přetrvávají zlepšení.

STATISTICKÁ ANALÝZA:

S výjimkou „celkového množství použitého léku proti bolesti“ bude hlavní hodnocení každého z výsledných měření (VAS, DASH, PESS, USPRS) založeno na rozdílu ve skóre každého pacienta od jeho první (základní) návštěvy do jejich poslední návštěva o šest měsíců později. Pro každý výsledek budou tři skupiny porovnány pomocí ANOVA. V případech, kdy ANOVA ukazuje rozdíly mezi třemi skupinami, budou provedena následná srovnání proloterapeutické skupiny s každou z kontrolních skupin. Celkovým primárním hodnocením je srovnání skupiny s proloterapií (A) se skutečnou kontrolní skupinou (C) na zlepšení VAS od výchozí hodnoty do šesti měsíců; všechny ostatní analýzy jsou sekundární. Všechny statistické testy budou oboustranné a rozdíly budou považovány za statisticky významné, pokud je p-hodnota menší než 0,05.

Pro další prozkoumání vzoru účinku léčby v průběhu času budou podobně analyzována zlepšení od výchozího stavu k jiným časovým bodům. K provedení komplexnějších průzkumných analýz budou použity metody longitudinální analýzy dat.

Další proměnné shromážděné při první návštěvě pacienta, jako je trvání bolesti před randomizací, věk a pohlaví pacienta, jeho celkový zdravotní stav a kuřácký stav, zda tendinopatie postihuje dominantní rameno a závažnost tendinopatie může ovlivnit trvání a intenzita bolesti, funkce ramene a ultrazvukové známky hojení. Budou zkoumány vztahy těchto prognostických faktorů s výslednými měřítky. V případech, kdy jsou patrné silné vztahy, budou výše uvedené analýzy opakovány s úpravou o tyto faktory. To znamená, že namísto ANOVA bude použita analýza kovariance (ANCOVA) s odpovídajícími následnými srovnáními skupiny proloterapie s každou z kontrolních skupin.

VÝZNAM:

O tendinopatii rotátorové manžety je známo, že je notoricky odolná vůči standardní léčbě pomocí NSAID, fyzioterapii, steroidním injekcím a chirurgickým zákrokům. Po třech letech je pouze 46 % bez bolesti. Podle mých zkušeností se při použití proloterapie po třech měsících zlepšilo 75 % o více než 50 %, v této době je 42 % bez bolesti. Pokud je tato zkušenost potvrzena současným výzkumným projektem, může to znamenat radikální změnu ve způsobu léčby tendinopatie rotátorové manžety. Materiály potřebné pro proloterapii (stříkačky, jehly, roztok dextrózy a lokální anestetikum) jsou levné a dostupné všem rodinným praktikům bez ohledu na jejich umístění. Potřebné znalosti mohou rodinní lékaři získat poměrně snadno, což činí tuto léčbu potenciálně dostupnou i v nejodlehlejších venkovských lokalitách, kde není k dispozici chirurgie a dokonce ani fyzioterapie. V oblastech injekce nejsou žádné velké nervy ani krevní cévy, takže rizika této léčby jsou extrémně nízká (např. modřiny a bolestivost několik dní po injekci. Tyto komplikace jsou příznivě srovnatelné s 10% mírou komplikací po operaci ramene, která také vyžaduje prodlouženou pooperační rekonvalescenci, a někdy závažnými potenciálními vedlejšími účinky NSAID a injekcí kortikosteroidů. Přimět lidi, aby se vrátili do práce dříve a za mnohem nižší náklady než současné terapie (3x 150 USD oproti 24 300 USD), by prospělo jak systému zdravotní péče, tak těm, kteří tímto problémem trpí.