Estudio de inyecciones de dextrosa al 25% en ligamentos y tendones del hombro para promover su cicatrización (Prolotherapy)

TAMAÑO DE LA MUESTRA: Justificación del tamaño de la muestra: El Dr. Bertrand revisó 144 casos tratados con proloterapia, de los cuales 25 cumplían los criterios de inclusión (entre 19 y 74 años y sin artritis de hombro ni hombro congelado). Entre esos pacientes, la diferencia entre la puntuación del dolor antes del tratamiento y cuando se les entregó el cuestionario promedió 5,36 puntos sobre 10 con una desviación estándar de 3,28. Se proyectó que las mejoras desde el inicio hasta los 6 meses en el brazo de placebo real serían aproximadamente la mitad de las del grupo de proloterapia, con un promedio de 2,7 puntos de mejora con una desviación estándar aproximadamente igual a la del grupo de proloterapia de 3,28. Para lograr un poder del 80 % para detectar las diferencias en las mejoras medias, dado que cada grupo tiene una desviación estándar de 3,3, y la diferencia promedio entre los grupos es de 2,7 puntos sobre 10, cada grupo debe incluir 25 sujetos.

CONTRATACIÓN Y CONSENTIMIENTO:

Reclutamiento: Se enviaron anuncios a todos los médicos, fisioterapeutas y quiroprácticos de North Shore y Burnaby, y se publicaron en la sala de espera de ecografías del hospital Lions Gate y en los centros recreativos de North Shore. Un pequeño anuncio de adwords refirió a los sujetos a nuestro sitio web, www.prolotherapyhealing/shoulder.

Consentimiento: en la cita inicial con el Dr. Bertrand, el paciente recibirá información sobre la naturaleza de este estudio y los procedimientos involucrados, incluido el hecho de que cada uno de los tres tratamientos consistirá en numerosas inyecciones en el hombro. También se le informará que se pueden necesitar hasta tres tratamientos mensuales para lograr el alivio del dolor de hombro. Si decide continuar, se le entregará una copia del formulario de consentimiento, el cuestionario DASH y la escala de dolor VAS para completar. La evaluación de admisión incluye información sociodemográfica e historial médico, incluida la duración y la gravedad de los síntomas, el estado de fumador, el dominio del brazo y la salud general. Si el paciente presenta síntomas y signos de una tendinopatía del manguito rotador de más de tres meses de evolución y no tiene criterios de exclusión, se le programará una ecografía y una radiografía de hombro. El radiólogo calificará el ultrasonido utilizando el USPRS. Si no se encuentran criterios de exclusión, se derivará al paciente al fisioterapeuta para una evaluación inicial de su hombro mediante el (PESS) y se programará su primera sesión de tratamiento. Se le indicará al paciente que evite todos los medicamentos antiinflamatorios durante las cuatro semanas posteriores a cada tratamiento. Se le dará una receta de Tylenol tres o Tramacet según sea necesario para controlar el dolor.

ASIGNACIÓN ALEATORIA DE PACIENTES Y GRUPOS DE ESTUDIO:

En la primera sesión de tratamiento se le asignará al paciente su número correlativo. Una lista maestra generada previamente habrá asignado aleatoriamente cada número al tratamiento (A) o a uno de los dos grupos de control (B), (C) usando un esquema de aleatorización de bloques permutados. (El farmacéutico generará y tendrá la custodia de la lista maestra, usando dados para asegurar una asignación aleatoria). El archivo del Dr. Bertrand registrará el número del paciente. El farmacéutico preparará todas las mezclas con antelación y las etiquetará con el número de paciente incluyendo la letra C, si el paciente va a recibir lidocaína por vía subcutánea.

Grupo A - grupo de intervención (tratamiento). Recibirá tres sesiones mensuales de proloterapia con una mezcla de dextrosa al 25 % y lidocaína al 0,1 % (dextrosa al 50 % mezclada con partes iguales de solución de lidocaína al 0,2 % (una parte de lidocaína al 1 % mezclada con cuatro partes de solución salina normal)) en el manguito de los rotadores ligamentos y tendones.

Grupo B: grupo de control de proloterapia modificada. Recibirá una mezcla de lidocaína al 0,1 % (una parte de lidocaína al 1 % mezclada con nueve partes de solución salina normal) en los ligamentos y tendones del manguito rotador.

Grupo C - verdadero grupo de control. Recibirá lidocaína al 0,1 % (una parte de lidocaína al 1 % mezclada con nueve partes de solución salina normal) por vía subcutánea por encima de estos mismos lugares.

Intención de tratar: los pacientes se incluirán en este estudio si han recibido un conjunto de inyecciones. Si después del primer tratamiento no acude a su cita médica, la secretaria llamará por teléfono a los pacientes y les administrará el cuestionario DASH y la EVA por teléfono. Ella hará esto de acuerdo con el cronograma del estudio (es decir, uno, dos, tres y seis meses después de su primera sesión de inyección).

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN: Procedimiento de inyección. Después de que los pacientes sean asignados al azar a los Grupos A, B y C, recibirán tres conjuntos de inyecciones (un conjunto por mes durante 3 meses). Se esterilizará toda la zona de los hombros con alcohol al 70%. Para disminuir el dolor de las inyecciones reales, las áreas a tratar serán inyectadas por vía intradérmica, utilizando una aguja número 32G de media pulgada, con una mezcla de Xilocaína al 1% tamponada por un volumen igual de solución de bicarbonato de sodio para ambos sujetos y control S. La intervención consistirá en lo siguiente: Para los grupos A y B, se inyectará la solución, en cantidades de 1 mL, utilizando una aguja 27G de 1½ a dos pulgadas en los siguientes lugares:

Tendón del supraespinoso: en la parte anterosuperior de la tuberosidad mayor, este tendón generalmente es doloroso a la palpación en un área de aproximadamente 2 a 3 cm de altura y 1 cm de ancho. A menos que el tendón esté sensible a la palpación, se inyecta 1 ml de solución. Todas las partes sensibles del tendón se inyectan a intervalos de 1 cm, cada una con 0,5 ml de solución, un total de 1 a cuatro inyecciones.

Tendón del infraespinoso: inmediatamente posterior al tendón del supraespinoso, está alineado con la espina de la escápula en la tuberosidad mayor. A menos que el tendón esté sensible a la palpación, se inyecta 1 ml de solución. Todas las partes sensibles del tendón se inyectan a intervalos de 1 cm, cada una con 0,5 ml de solución, un total de 1 a cuatro inyecciones.

Tendón redondo menor: se inserta en la superficie posterosuperior de la tuberosidad mayor. A menos que el tendón esté sensible a la palpación, se inyecta 1 ml de solución. Todas las partes sensibles del tendón se inyectan a intervalos de 1 cm, cada una con 0,5 ml de solución, un total de 1 a cuatro inyecciones.

Inserción de redondo menor y tríceps en el borde externo de la escápula. Para evitar el riesgo de inyectar los pulmones, las inyecciones se realizan con el brazo del sujeto en aducción extrema, como para rascarse la espalda. Esto lleva la escápula hacia adelante, alejándola de la caja torácica. Estas áreas se inyectan sólo si el sujeto se queja de sensibilidad a la palpación. Todas las áreas sensibles se inyectan a intervalos de 1 cm, cada una con 0,5 ml de solución, un total de 1 a cuatro inyecciones.

Apófisis coracoides: inserción del tendón corto del bíceps. Es la proeminencia ósea debajo de la clavícula medial a la cabeza del húmero. Se inyecta 1 mL de solución en la zona.

Tendones largos del bíceps: inmediatamente medial a la articulación acromioclavicular, con el brazo en ligera rotación externa se inserta una aguja de 2 pulgadas verticalmente con una inclinación anterior de 15° hasta alcanzar el hueso. Se inyecta 1 mL de solución en la zona.

Tendón subescapular: se inserta en la tuberosidad menor del húmero posterior al tendón largo del bíceps. Con el brazo en rotación externa y aducción completas, se inserta una aguja de 2 pulgadas 1 cm lateral a la apófisis coracoides hasta llegar al húmero. Se inyecta 1 mL de solución en la zona. Se pueden realizar inyecciones adicionales 1 cm por encima y 1 cm por debajo de esta área con 0,5 ml de solución si el subescapular está sensible a la palpación.

Ligamento glenohumeral inferior: con el brazo en rotación externa y abducción de 90°, se inserta posteriormente una aguja de 2 pulgadas 1 cm por debajo de la apófisis coracoides hasta alcanzar la parte inferior de la articulación glenohumeral. Se inserta 1 mL en la zona y se mueve la aguja medial y lateralmente. Se inyecta otro mililitro en cada una de esas dos zonas, correspondientes a la inserción escapular y humeral del ligamento glenohumeral inferior. Se utilizan agujas de 22G, 3 o 4 pulgadas para sujetos obesos.

Todas las inserciones de aguja se realizan hasta llegar al hueso. De lo contrario, no se realiza ninguna inyección.

Al final del procedimiento, toda la articulación del hombro debe estar libre de dolor y exhibir un rango de movimiento completo o casi completo. Se advertirá al paciente que este estado libre de dolor solo durará mientras esté colocado el anestésico local.

El grupo de control (Grupo C) será tratado en todos los aspectos de forma idéntica a los grupos A y B, con las siguientes excepciones: (1) recibirán inyecciones de lidocaína al 0,1% combinada con solución salina normal (a diferencia del grupo A), y (2) la profundidad de las inyecciones será diferente, subcutánea en lugar de dentro de los ligamentos, pero se utilizará el mismo volumen de solución que para los grupos A y B.

Para evaluar si los sujetos son realmente ciegos a su tratamiento, se les pedirá que indiquen qué tratamiento (proloterapia verdadera, proloterapia modificada, placebo, no sabe) creen que han recibido después de cada tratamiento, y esto se registrará en la historia clínica y la base de datos del paciente. Ni el paciente ni el fisioterapeuta o el radiólogo sabrán a qué grupo se ha aleatorizado el paciente.

Evaluación de las medidas de resultado: en cada una de las 3 sesiones de tratamiento: (1) registraremos los efectos secundarios experimentados durante la sesión o después de la sesión de inyección anterior, y (2) administraremos la escala de dolor VAS y DASH (discapacidades del brazo, hombro y mano) cuestionario previo a ser tratado. Si se solicita, los pacientes recibirán una receta de Tylenol número tres o Tramacet para tratar el dolor posterior al tratamiento. Se registrarán las cantidades prescritas y las cantidades utilizadas.

A lo largo de la intervención de inyección de 3 meses, los sujetos también recibirán fisioterapia cada 2 semanas. Un mes y 3 meses después de la tercera serie de inyecciones, el fisioterapeuta volverá a evaluar a los pacientes utilizando el (PESS) y también completará la escala de dolor VAS y responderá el cuestionario DASH. Finalmente, se administrará una ecografía de seguimiento (USPRS) 3 meses después de completar las inyecciones.

Nueve meses después de iniciado el tratamiento: encuesta telefónica de seguimiento, para determinar si se mantienen las mejoras.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Con la excepción de la "cantidad total de medicamento para el dolor utilizado", la evaluación principal para cada una de las medidas de resultado (VAS, DASH, PESS, USPRS) se basará en la diferencia en las puntuaciones de cada paciente desde su primera visita (línea de base) hasta su última visita seis meses después. Para cada resultado, los tres grupos se compararán mediante ANOVA. En los casos en que el ANOVA indique diferencias entre los tres grupos, se realizarán comparaciones posteriores del grupo de proloterapia con cada uno de los grupos de control. La evaluación primaria general es la comparación del grupo de proloterapia (A) con el verdadero grupo de control (C) sobre las mejoras de la EVA desde el inicio hasta los seis meses; todos los demás análisis son secundarios. Todas las pruebas estadísticas serán bilaterales y las diferencias se considerarán estadísticamente significativas si el valor de p es inferior a 0,05.

Para explorar más a fondo el patrón del efecto del tratamiento a lo largo del tiempo, las mejoras desde el inicio hasta otros momentos se analizarán de manera similar. Se utilizarán métodos de análisis de datos longitudinales para llevar a cabo análisis exploratorios más completos.

Otras variables, recopiladas en la primera visita del paciente, como la duración del dolor antes de la aleatorización, la edad y el sexo del paciente, su estado general de salud y tabaquismo, si la tendinopatía afecta el brazo dominante y la gravedad de la tendinopatía pueden influir en la duración. e intensidad del dolor, función del hombro y evidencia ecográfica de curación. Se examinarán las relaciones de dichos factores pronósticos con las medidas de resultado. En los casos en que las relaciones fuertes sean aparentes, los análisis anteriores se repetirán con ajustes para tales factores. Es decir, se utilizará el análisis de covarianza (ANCOVA) en lugar de ANOVA, con las correspondientes comparaciones posteriores del grupo de proloterapia con cada uno de los grupos control.

SIGNIFICADO:

Se sabe que la tendinopatía del manguito de los rotadores es notoriamente resistente a la terapia estándar con AINE, fisioterapia, inyecciones de esteroides y cirugía. Después de tres años, solo el 46% está libre de dolor. En mi experiencia, usando proloterapia, el 75 % mejoró en más del 50 % después de tres meses, momento en el cual el 42 % ya no siente dolor. Si esta experiencia es corroborada por el proyecto de investigación actual, esto puede presagiar un cambio radical en la forma en que se trata la tendinopatía del manguito rotador. Los materiales necesarios para la proloterapia (jeringas, agujas, solución de dextrosa y anestésico local) son económicos y están disponibles para todos los médicos de familia, independientemente de su ubicación. El conocimiento necesario es relativamente fácil de adquirir para los médicos de familia, lo que hace que este tratamiento sea potencialmente accesible incluso en las zonas rurales más remotas donde la cirugía e incluso la fisioterapia no están disponibles. No hay nervios ni vasos sanguíneos importantes en las áreas inyectadas, por lo que los riesgos de este tratamiento son extremadamente bajos (p. hematomas y dolor durante unos días después de las inyecciones. Estas complicaciones se comparan favorablemente con la tasa de complicaciones del 10 % después de la cirugía de hombro, que también requiere un período de recuperación postoperatorio prolongado, y los efectos secundarios potenciales, a veces graves, de los AINE y las inyecciones de corticosteroides. Lograr que las personas regresen al trabajo antes y por un costo mucho menor que las terapias actuales (3x $ 150 en comparación con $ 24,300) beneficiaría tanto al sistema de atención médica como a quienes padecen este problema.