Untersuchung von 25% Dextrose-Injektionen in Schulterbänder und -sehnen zur Förderung ihrer Heilung (Prolotherapy)

PROBENUMFANG: Begründung des Stichprobenumfangs: Dr. Bertrand überprüfte 144 mit Prolotherapie behandelte Fälle, von denen 25 die Einschlusskriterien erfüllten (im Alter zwischen 19 und 74 Jahren und nicht an Arthritis der Schulter oder Schultersteife leidend). Bei diesen Patienten betrug der Unterschied zwischen dem Schmerzscore vor der Behandlung und dem, als sie den Fragebogen erhielten, durchschnittlich 5,36 Punkte über 10 mit einer Standardabweichung von 3,28. Es wurde prognostiziert, dass die Verbesserungen von der Baseline bis zu 6 Monaten im echten Placebo-Arm etwa halb so hoch waren wie in der Prolotherapie-Gruppe, mit durchschnittlich 2,7 Verbesserungspunkten bei einer Standardabweichung, die ungefähr derjenigen der Prolotherapie-Gruppe von 3,28 entspricht. Um eine 80-prozentige Aussagekraft zum Erkennen der Unterschiede in den mittleren Verbesserungen zu erreichen, sollte jede Gruppe 25 Probanden umfassen, vorausgesetzt, jede Gruppe hat eine Standardabweichung von 3,3 und die durchschnittliche Differenz zwischen den Gruppen beträgt 2,7 von 10 Punkten.

REKRUTIERUNG UND ZUSTIMMUNG:

Rekrutierung: An alle Ärzte, Physiotherapeuten und Chiropraktiker in North Shore und Burnaby wurden Anzeigen versandt, die im Ultraschallwarteraum des Lions Gate-Krankenhauses und in den Erholungszentren von North Shore ausgehängt wurden. Eine kleine Adwords-Anzeige verwies auf unsere Website www.prolotherapyhealing/shoulder.

Zustimmung: Beim ersten Termin mit Dr. Bertrand wird der Patient über die Art dieser Studie und die damit verbundenen Verfahren informiert, einschließlich der Tatsache, dass jede der drei Behandlungen aus zahlreichen Schulterinjektionen bestehen wird. Ihm wird auch gesagt, dass bis zu drei monatliche Behandlungen erforderlich sein können, um eine Linderung der Schulterschmerzen zu erreichen. Wenn er sich entscheidet, fortzufahren, erhält er eine Kopie der Einwilligungserklärung, des DASH-Fragebogens und der VAS-Schmerzskala zum Ausfüllen. Die Einnahmebewertung umfasst soziodemografische Informationen und die Krankengeschichte, einschließlich Dauer und Schwere der Symptome, Raucherstatus, Armdominanz und allgemeiner Gesundheitszustand. Weist der Patient Symptome und Zeichen einer Rotatorenmanschetten-Tendinopathie auf, die länger als drei Monate andauern und keine Ausschlusskriterien vorliegen, wird er zu einer Ultraschall- und Röntgenuntersuchung der Schulter angesetzt. Der Radiologe bewertet den Ultraschall anhand des USPRS. Wenn keine Ausschlusskriterien gefunden werden, wird der Patient an den Physiotherapeuten überwiesen, um eine Ausgangsbeurteilung seiner Schulter mit dem (PESS) durchzuführen, und er wird für seine erste Behandlungssitzung angesetzt. Der Patient wird angewiesen, in den vier Wochen nach jeder Behandlung auf alle entzündungshemmenden Medikamente zu verzichten. Ihm wird je nach Bedarf Tylenol 3 oder Tramacet zur Schmerzkontrolle verschrieben.

ZUFALLSVERTEILUNG VON PATIENTEN UND STUDIENGRUPPEN:

Bei der ersten Behandlungssitzung wird dem Patienten seine fortlaufende Nummer zugeteilt. Eine zuvor erstellte Hauptliste wird jede Nummer zufällig entweder der Behandlung (A) oder einer von zwei Kontrollgruppen (B), (C) unter Verwendung eines permutierten Block-Randomisierungsschemas zugeteilt haben. (Der Apotheker erstellt und verwahrt die Stammliste, indem er Würfel verwendet, um eine zufällige Zuordnung sicherzustellen.) Die Patientennummer wird in der Akte von Dr. Bertrand vermerkt. Der Apotheker stellt alle Mischungen im Voraus her und kennzeichnet sie mit der Patientennummer einschließlich des Buchstabens C, wenn der Patient Lidocain subkutan erhalten soll.

Gruppe A - Interventions-(Behandlungs-)Gruppe. Erhält drei monatliche Prolotherapie-Sitzungen mit einer Mischung aus 25 % Dextrose und 0,1 % Lidocain (50 % Dextrose gemischt mit gleichen Teilen einer 0,2 % Lidocain-Lösung (ein Teil 1 % Lidocain gemischt mit vier Teilen normaler Kochsalzlösung)) in der Rotatorenmanschette Bänder und Sehnen.

Gruppe B – modifizierte Prolotherapie-Kontrollgruppe. Erhalten wird eine Mischung aus 0,1 % Lidocain (ein Teil 1 % Lidocain gemischt mit neun Teilen normaler Kochsalzlösung) in die Bänder und Sehnen der Rotatorenmanschette.

Gruppe C – echte Kontrollgruppe. Wird 0,1% Lidocain (ein Teil 1% Lidocain gemischt mit neun Teilen normaler Kochsalzlösung) subkutan über denselben Stellen erhalten.

Behandlungsabsicht: Patienten werden in diese Studie aufgenommen, wenn sie einen Injektionssatz erhalten haben. Wenn sie nach der ersten Behandlung ihren Arzttermin nicht einhalten, ruft das Sekretariat die Patienten an und verwaltet den DASH-Fragebogen und die VAS telefonisch. Sie wird dies gemäß dem Studienzeitplan tun (d.h. ein, zwei, drei und sechs Monate nach der ersten Injektion).

INTERVENTIONSPROTOKOLL: Injektionsverfahren. Nachdem die Patienten in die Gruppen A, B und C randomisiert wurden, erhalten sie drei Injektionssätze (ein Satz pro Monat für 3 Monate). Der gesamte Schulterbereich wird mit 70%igem Alkohol sterilisiert. Um die Schmerzen der eigentlichen Injektionen zu verringern, werden die zu behandelnden Bereiche intradermal mit einer 32G-Nadel mit einem halben Zoll und einer Mischung aus 1% Xylocain, gepuffert durch ein gleiches Volumen Natriumbicarbonatlösung, für beide Probanden und injiziert steuert. Die Intervention besteht aus Folgendem: Für die Gruppen A und B wird die Lösung in Mengen von 1 ml mit einer 27 G 1½ bis 2 Zoll Nadel an den folgenden Stellen injiziert:

Supraspinatus-Sehne: Am anterior-superioren Teil des Tuberculum majus ist diese Sehne im Allgemeinen über einen Bereich von etwa 2 bis 3 cm Höhe und 1 cm Breite palpationsempfindlich. Sofern die Sehne nicht palpationsempfindlich ist, wird 1 ml Lösung injiziert. Alle empfindlichen Teile der Sehne werden in Abständen von 1 cm mit jeweils 0,5 ml Lösung injiziert, insgesamt 1 bis 4 Injektionen.

Infraspinatus-Sehne: Unmittelbar hinter der Supraspinatus-Sehne befindet sie sich in einer Linie mit der Wirbelsäule des Schulterblatts am Tuberculum majus. Sofern die Sehne nicht palpationsempfindlich ist, wird 1 ml Lösung injiziert. Alle empfindlichen Teile der Sehne werden in Abständen von 1 cm mit jeweils 0,5 ml Lösung injiziert, insgesamt 1 bis 4 Injektionen.

Teres-Minor-Sehne: setzt an der hinteren oberen Oberfläche des Tuberculum majus an. Sofern die Sehne nicht palpationsempfindlich ist, wird 1 ml Lösung injiziert. Alle empfindlichen Teile der Sehne werden in Abständen von 1 cm mit jeweils 0,5 ml Lösung injiziert, insgesamt 1 bis 4 Injektionen.

Teres minor und Trizepsansatz am äußeren Rand des Schulterblatts. Um das Risiko einer Injektion in die Lunge zu vermeiden, werden die Injektionen mit dem Arm des Patienten in extremer Adduktion durchgeführt, als ob er seinen Rücken kratzen würde. Dies bringt das Schulterblatt nach vorne und entfernt es vom Brustkorb. Diese Bereiche werden nur injiziert, wenn der Proband über Druckempfindlichkeit klagt. Alle empfindlichen Bereiche werden in Abständen von 1 cm mit jeweils 0,5 ml Lösung injiziert, insgesamt 1 bis 4 Injektionen.

Coracoid-Prozess: Ansatz der kurzen Sehne des Bizeps. Es ist der knöcherne Vorsprung unter dem Schlüsselbein medial des Humeruskopfes. 1 ml Lösung wird in den Bereich injiziert.

Lange Sehnen des Bizeps: Unmittelbar medial des Akromioklavikulargelenks wird bei leichter Außenrotation des Arms eine 2-Zoll-Nadel vertikal mit einer Neigung von 15° nach vorne eingeführt, bis der Knochen erreicht ist. 1 ml Lösung wird in den Bereich injiziert.

Subscapularis-Sehne: Ansatz am Tuberculum minus des Humerus hinter der langen Bizepssehne. Bei vollständiger Außenrotation und Adduktion des Arms wird eine 2-Zoll-Nadel 1 cm lateral des Processus coracoideus eingeführt, bis sie den Humerus erreicht. 1 ml Lösung wird in den Bereich injiziert. Zusätzliche Injektionen können 1 cm oberhalb und 1 cm unterhalb dieses Bereichs mit 0,5 ml Lösung durchgeführt werden, wenn der M. subscapularis palpationsempfindlich ist.

Lig. glenohumerale inferior: Bei außenrotiertem und um 90° abduziertem Arm wird eine 2-Zoll-Nadel posterior 1 cm unterhalb des Processus coracoideus eingeführt, bis der untere Teil des Glenohumeralgelenks erreicht ist. 1 ml wird in den Bereich eingeführt und die Nadel medial und lateral bewegt. In jeden dieser beiden Bereiche wird ein weiterer Milliliter injiziert, der dem skapulären und humeralen Ansatz des Ligamentum glenohumerale inferior entspricht. 22G, 3 oder 4 Zoll Nadeln werden für übergewichtige Personen verwendet.

Alle Nadelinsertionen werden vorgenommen, bis der Knochen erreicht ist. Ansonsten erfolgt keine Injektion.

Am Ende des Eingriffs sollte das gesamte Schultergelenk schmerzfrei sein und volle oder fast volle Bewegungsfreiheit aufweisen. Der Patient wird darauf hingewiesen, dass dieser schmerzfreie Zustand nur so lange anhält, wie das Lokalanästhetikum vorhanden ist.

Die Kontrollgruppe (Gruppe C) wird in jeder Hinsicht genauso behandelt wie die Gruppen A und B, mit folgenden Ausnahmen: (1) Sie erhalten Injektionen von 0,1 % Lidocain in Kombination mit normaler Kochsalzlösung (im Gegensatz zu Gruppe A) und (2) Die Tiefe der Injektionen ist unterschiedlich, eher subkutan als innerhalb der Bänder, aber es wird das gleiche Lösungsvolumen wie für die Gruppen A und B verwendet.

Um zu beurteilen, ob die Probanden hinsichtlich ihrer Behandlung wirklich blind sind, werden sie gebeten anzugeben, welche Behandlung (echte Prolotherapie, modifizierte Prolotherapie, Placebo, weiß nicht) sie ihrer Meinung nach nach jeder Behandlung erhalten haben, und dies wird aufgezeichnet die Krankenakte und Datenbank des Patienten. Weder dem Patienten noch dem Physiotherapeuten oder Radiologen ist bekannt, in welche Gruppe der Patient randomisiert wurde.

Bewertung der Ergebnismessung: Bei jeder der 3 Behandlungssitzungen werden wir: (1) Nebenwirkungen aufzeichnen, die während der Sitzung oder nach der vorherigen Injektionssitzung aufgetreten sind, und (2) die VAS-Schmerzskala und DASH (Behinderungen des Arms, Schulter und Hand) Fragebogen vor der Behandlung. Auf Wunsch erhalten die Patienten ein Rezept für entweder Tylenol Nummer drei oder Tramacet, um die Schmerzen nach der Behandlung zu behandeln. Die verschriebenen und verbrauchten Mengen werden protokolliert.

Während der 3-monatigen Injektionsintervention erhalten die Probanden außerdem alle 2 Wochen Physiotherapie. Einen Monat und 3 Monate nach dem dritten Injektionssatz werden die Patienten vom Physiotherapeuten erneut unter Verwendung des (PESS) bewertet und auch die VAS-Schmerzskala ausfüllen und den DASH-Fragebogen beantworten. Schließlich wird 3 Monate nach Abschluss der Injektionen ein Follow-up-Ultraschall (USPRS) durchgeführt.

Neun Monate nach Behandlungsbeginn: Telefonische Nachbefragung, ob Verbesserungen bestehen bleiben.

STATISTISCHE ANALYSE:

Mit Ausnahme der „Gesamtmenge der verwendeten Schmerzmittel“ basiert die Hauptbewertung für jede der Ergebnismessgrößen (VAS, DASH, PESS, USPRS) auf der Differenz der Punktzahlen jedes Patienten von seinem ersten (Ausgangs-)Besuch bis ihr letzter Besuch sechs Monate später. Für jedes Ergebnis werden die drei Gruppen mittels ANOVA verglichen. In Fällen, in denen die ANOVA Unterschiede zwischen den drei Gruppen anzeigt, werden nachfolgende Vergleiche der Prolotherapie-Gruppe mit jeder der Kontrollgruppen durchgeführt. Die primäre Gesamtbeurteilung ist der Vergleich der Prolotherapie-Gruppe (A) mit der echten Kontrollgruppe (C) bezüglich der VAS-Verbesserungen vom Ausgangswert bis zu sechs Monaten; alle anderen Analysen sind sekundär. Alle statistischen Tests sind zweiseitig und Unterschiede gelten als statistisch signifikant, wenn der p-Wert kleiner als 0,05 ist.

Um das Muster des Behandlungseffekts im Laufe der Zeit weiter zu untersuchen, werden die Verbesserungen von der Grundlinie zu anderen Zeitpunkten auf ähnliche Weise analysiert. Um umfassendere explorative Analysen durchzuführen, werden Methoden der Längsschnittdatenanalyse eingesetzt.

Andere Variablen, die beim ersten Patientenbesuch erhoben werden, wie die Dauer der Schmerzen vor der Randomisierung, das Alter und Geschlecht des Patienten, sein allgemeiner Gesundheitszustand und sein Raucherstatus, ob die Tendinopathie den dominanten Arm betrifft, und die Schwere der Tendinopathie können die Dauer beeinflussen und Intensität der Schmerzen, Schulterfunktion und Ultraschallbeweis der Heilung. Die Beziehungen solcher prognostischer Faktoren mit den Ergebnismaßen werden untersucht. In Fällen, in denen starke Beziehungen offensichtlich sind, werden die obigen Analysen unter Anpassung dieser Faktoren wiederholt. Das heißt, die Analyse der Kovarianz (ANCOVA) wird anstelle von ANOVA verwendet, mit den entsprechenden nachfolgenden Vergleichen der Prolotherapie-Gruppe mit jeder der Kontrollgruppen.

BEDEUTUNG:

Es ist bekannt, dass die Rotatorenmanschetten-Tendinopathie notorisch resistent gegenüber Standardtherapien mit NSAIDs, Physiotherapie, Steroidinjektionen und Operationen ist. Nach drei Jahren sind nur noch 46 % schmerzfrei. Meiner Erfahrung nach sind 75 % mit der Prolotherapie nach drei Monaten um mehr als 50 % gebessert, zu diesem Zeitpunkt sind 42 % schmerzfrei. Wenn diese Erfahrung durch das aktuelle Forschungsprojekt bestätigt wird, kann dies eine radikale Änderung in der Behandlung der Rotatorenmanschetten-Tendinopathie verheißen. Die für die Prolotherapie benötigten Materialien (Spritzen, Nadeln, Traubenzuckerlösung und Lokalanästhetikum) sind kostengünstig und stehen allen Hausärzten unabhängig von ihrem Standort zur Verfügung. Das erforderliche Wissen ist für Hausärzte relativ einfach zu erwerben, wodurch diese Behandlung möglicherweise sogar in den entlegensten ländlichen Gebieten zugänglich ist, wo Operationen und sogar Physiotherapie nicht verfügbar sind. In den injizierten Bereichen befinden sich keine größeren Nerven oder Blutgefäße, sodass die Risiken dieser Behandlung äußerst gering sind (z. Blutergüsse und Schmerzen für einige Tage nach den Injektionen. Diese Komplikationen stehen im Vergleich zu der Komplikationsrate von 10 % nach einer Schulteroperation, die auch eine verlängerte postoperative Erholungsphase erfordert, und den manchmal schwerwiegenden potenziellen Nebenwirkungen von NSAIDs und Kortikosteroid-Injektionen günstig. Die Menschen dazu zu bringen, früher und zu viel geringeren Kosten als die derzeitigen Therapien (3 x 150 USD im Vergleich zu 24.300 USD) wieder an den Arbeitsplatz zurückzukehren, würde sowohl dem Gesundheitssystem als auch denjenigen zugute kommen, die unter diesem Problem leiden.