Studio delle iniezioni di destrosio al 25% nei legamenti e nei tendini della spalla per favorirne la guarigione (Prolotherapy)

DIMENSIONE DEL CAMPIONE: Giustificazione della dimensione del campione: il Dr. Bertrand ha esaminato 144 casi trattati con proloterapia, 25 dei quali rientravano nei criteri di inclusione (di età compresa tra 19 e 74 anni e non affetti da artrite della spalla o spalla congelata). Tra questi pazienti, la differenza tra il punteggio del dolore prima del trattamento e quello al momento della somministrazione del questionario era in media di 5,36 punti su 10 con una deviazione standard di 3,28. Si prevedeva che i miglioramenti dal basale a 6 mesi nel braccio placebo vero fossero circa la metà di quelli del gruppo proloterapia, con una media di 2,7 punti di miglioramento con una deviazione standard approssimativamente uguale a quella del gruppo proloterapia di 3,28. Per raggiungere una potenza dell'80% nel rilevare le differenze nei miglioramenti medi, dato che ogni gruppo ha una deviazione standard di 3,3 e la differenza media tra i gruppi è di 2,7 punti su 10, ogni gruppo dovrebbe includere 25 soggetti.

ASSUNZIONE E CONSENSO:

Reclutamento: sono stati inviati annunci a tutti i medici, fisioterapisti e chiropratici di North Shore e Burnaby, affissi nella sala d'attesa ecografica dell'ospedale Lions Gate e nei centri ricreativi di North Shore. Un piccolo annuncio AdWords indirizzava i soggetti al nostro sito web, www.prolotherapyhealing/shoulder.

Consenso: all'appuntamento iniziale con il Dr. Bertrand, al paziente verranno fornite informazioni sulla natura di questo studio e sulle procedure coinvolte, incluso il fatto che ciascuno dei tre trattamenti consisterà in numerose iniezioni alla spalla. Gli verrà anche detto che potrebbero essere necessari fino a tre trattamenti mensili per ottenere sollievo dal dolore alla spalla. Se decide di procedere, gli verrà consegnata una copia del modulo di consenso, il questionario DASH e la scala del dolore VAS da compilare. La valutazione dell'assunzione include informazioni socio-demografiche e anamnesi, compresa la durata e la gravità dei sintomi, l'abitudine al fumo, il dominio del braccio e la salute generale. Se il paziente manifesta sintomi e segni di una tendinopatia della cuffia dei rotatori che dura da più di tre mesi, e non ha criteri di esclusione, verrà programmato un esame ecografico e radiografico della spalla. Il radiologo valuterà l'ecografia utilizzando l'USPRS. Se non vengono trovati criteri di esclusione, il paziente verrà indirizzato al fisioterapista per una valutazione di base della sua spalla utilizzando il (PESS) e programmato per la sua prima sessione di trattamento. Al paziente verrà detto di evitare tutti i farmaci antinfiammatori per le quattro settimane successive a ciascun trattamento. Gli verrà data una prescrizione di Tylenol tre o Tramacet secondo necessità per il controllo del dolore.

ASSEGNAZIONE CASUALE DEI PAZIENTI E GRUPPI DI STUDIO:

Alla prima seduta di trattamento al paziente verrà assegnato il suo numero progressivo. Un elenco principale generato in precedenza avrà assegnato in modo casuale ciascun numero al trattamento (A) o a uno dei due gruppi di controllo (B), (C) utilizzando uno schema di randomizzazione a blocchi permutati. (Il farmacista genererà e custodirà l'elenco principale, utilizzando i dadi per garantire un'assegnazione casuale.) La cartella del dottor Bertrand registrerà il numero del paziente. Il farmacista preparerà in anticipo tutte le miscele e le etichetterà con il numero del paziente inclusa la lettera C, se il paziente deve ricevere lidocaina per via sottocutanea.

Gruppo A - gruppo di intervento (trattamento). Riceverà tre sessioni mensili di proloterapia utilizzando una miscela di destrosio al 25% e lidocaina allo 0,1% (destrosio al 50% miscelato con parti uguali di soluzione di lidocaina allo 0,2% (una parte di lidocaina all'1% miscelata con quattro parti di soluzione fisiologica)) nella cuffia dei rotatori legamenti e tendini.

Gruppo B - gruppo di controllo della proloterapia modificata. Riceverà una miscela di lidocaina allo 0,1% (una parte di lidocaina all'1% mescolata con nove parti di normale soluzione salina) nei legamenti e nei tendini della cuffia dei rotatori.

Gruppo C - vero gruppo di controllo. Riceverà lidocaina allo 0,1% (una parte di lidocaina all'1% miscelata con nove parti di normale soluzione salina) per via sottocutanea sopra queste stesse posizioni.

Intenzione al trattamento: i pazienti saranno inclusi in questo studio se hanno ricevuto una serie di iniezioni. Se dopo il primo trattamento non riescono a rispettare l'appuntamento medico, la segreteria telefona ai pazienti e somministra telefonicamente il questionario DASH e la VAS. Lo farà secondo la sequenza temporale dello studio (ad es. uno, due, tre e sei mesi dopo la loro prima sessione di iniezione).

PROTOCOLLO DI INTERVENTO: Procedura di iniezione. Dopo che i pazienti sono stati randomizzati ai gruppi A, B e C, riceveranno tre serie di iniezioni (una serie al mese per 3 mesi). L'intera area della spalla sarà sterilizzata con alcool al 70%. Al fine di ridurre il dolore delle iniezioni effettive, le aree da trattare verranno iniettate per via intradermica, utilizzando un ago da mezzo pollice numero 32G, con una miscela di Xylocaina all'1% tamponata da un volume uguale di soluzione di bicarbonato di sodio per entrambi i soggetti e controlli. L'intervento consisterà nel seguente: Per i gruppi A e B, la soluzione verrà iniettata, in quantità da 1 ml, utilizzando un ago da 27G da 1½ a 2 pollici nelle seguenti posizioni:

Tendine del sovraspinato: nella parte antero-superiore della grande tuberosità, questo tendine è generalmente dolente alla palpazione su un'area di circa 2-3 cm di altezza e 1 cm di larghezza. A meno che il tendine non sia dolente alla palpazione, viene iniettato 1 mL di soluzione. Tutte le parti dolenti del tendine vengono iniettate a intervalli di 1 cm, ciascuna con 0,5 ml di soluzione, per un totale di 1-4 iniezioni.

Tendine sottospinato: immediatamente posteriore al tendine sovraspinato, è in linea con la spina della scapola sulla grande tuberosità. A meno che il tendine non sia dolente alla palpazione, viene iniettato 1 mL di soluzione. Tutte le parti dolenti del tendine vengono iniettate a intervalli di 1 cm, ciascuna con 0,5 ml di soluzione, per un totale di 1-4 iniezioni.

Tendine del piccolo rotondo: si attacca sulla superficie posteriore superiore della grande tuberosità. A meno che il tendine non sia dolente alla palpazione, viene iniettato 1 mL di soluzione. Tutte le parti dolenti del tendine vengono iniettate a intervalli di 1 cm, ciascuna con 0,5 ml di soluzione, per un totale di 1-4 iniezioni.

Inserzione del piccolo rotondo e del tricipite sul bordo esterno della scapola. Per evitare il rischio di iniettare i polmoni, le iniezioni vengono effettuate con il braccio del soggetto in estrema adduzione, come per grattarsi la schiena. Questo porta la scapola in avanti, allontanandola dalla gabbia toracica. Queste aree vengono iniettate solo se il soggetto lamenta dolorabilità alla palpazione. Tutte le aree dolenti vengono iniettate a intervalli di 1 cm, ciascuna con 0,5 ml di soluzione, per un totale di 1-4 iniezioni.

Processo coracoideo: inserzione del tendine corto del bicipite. È la prominenza ossea sotto la clavicola medialmente alla testa dell'omero. 1 ml di soluzione viene iniettato nell'area.

Tendini lunghi del bicipite: immediatamente medialmente all'articolazione acromioclavicolare, con il braccio in leggera rotazione esterna si inserisce verticalmente un ago da 2 pollici con un'inclinazione anteriore di 15° fino a raggiungere l'osso. 1 ml di soluzione viene iniettato nell'area.

Tendine sottoscapolare: si inserisce sulla piccola tuberosità dell'omero posteriormente al tendine lungo del bicipite. Con il braccio in completa rotazione esterna e adduzione, un ago da 2 pollici viene inserito 1 cm lateralmente al processo coracoideo fino a raggiungere l'omero. 1 ml di soluzione viene iniettato nell'area. Ulteriori iniezioni possono essere eseguite 1 cm sopra e 1 cm sotto quest'area con 0,5 mL di soluzione se il sottoscapolare è dolente alla palpazione.

Legamento gleno-omerale inferiore: con il braccio ruotato esternamente e abdotto di 90°, un ago da 2 pollici viene inserito posteriormente 1 cm sotto il processo coracoideo fino a raggiungere la parte inferiore dell'articolazione gleno-omerale. 1 ml viene inserito nell'area e l'ago viene spostato medialmente e lateralmente. Un altro millilitro viene iniettato in ciascuna di queste due aree, corrispondenti all'inserzione scapolare e omerale del legamento gleno-omerale inferiore. Per i soggetti obesi si utilizzano aghi da 22G, 3 o 4 pollici.

Tutti gli inserimenti dell'ago vengono effettuati fino al raggiungimento dell'osso. Nessuna iniezione viene eseguita altrimenti.

Al termine della procedura, l'intera articolazione della spalla dovrebbe essere indolore e mostrare un'ampiezza di movimento completa o quasi completa. Il paziente verrà avvertito che questo stato senza dolore durerà solo finché l'anestesia locale sarà in atto.

Il gruppo di controllo (Gruppo C) sarà trattato sotto tutti gli aspetti in modo identico ai gruppi A e B, con le seguenti eccezioni: (1) riceveranno iniezioni di lidocaina allo 0,1% combinata con soluzione fisiologica (a differenza del gruppo A) e (2) la profondità delle iniezioni sarà diversa, sottocutanea piuttosto che all'interno dei legamenti, ma verrà utilizzato lo stesso volume di soluzione dei gruppi A e B.

Per valutare se i soggetti sono veramente ciechi rispetto al loro trattamento, verrà chiesto loro di indicare quale trattamento (vera proloterapia, proloterapia modificata, placebo, non so) pensano di aver ricevuto dopo ogni trattamento, e questo verrà registrato su la cartella clinica e il database del paziente. Né il paziente né il fisioterapista o il radiologo sapranno a quale gruppo il paziente è stato randomizzato.

Valutazione delle misure di esito: in ciascuna delle 3 sessioni di trattamento, noi: (1) registreremo gli effetti collaterali sperimentati durante la sessione o dopo la precedente sessione di iniezione e (2) somministreremo la scala del dolore VAS e DASH (disabilità del braccio, spalla e mano) prima del trattamento. Se richiesto, i pazienti riceveranno una prescrizione per Tylenol numero tre o Tramacet per affrontare il dolore post-trattamento. Gli importi prescritti e gli importi utilizzati saranno registrati.

Durante l'intervento di iniezione di 3 mesi, i soggetti riceveranno anche fisioterapia ogni 2 settimane. Un mese e 3 mesi dopo la terza serie di iniezioni i pazienti saranno rivalutati dal fisioterapista utilizzando il (PESS) e compileranno anche la scala del dolore VAS e risponderanno al questionario DASH. Infine, verrà somministrata un'ecografia di follow-up (USPRS) 3 mesi dopo aver completato le iniezioni.

Nove mesi dopo l'inizio del trattamento: follow-up sondaggio telefonico, per determinare se i miglioramenti vengono mantenuti.

ANALISI STATISTICA:

Con l'eccezione della "quantità totale di antidolorifici utilizzati", la valutazione principale per ciascuna delle misure di esito (VAS, DASH, PESS, USPRS), si baserà sulla differenza nei punteggi di ciascun paziente dalla prima visita (di riferimento) al la loro ultima visita sei mesi dopo. Per ogni risultato, i tre gruppi saranno confrontati utilizzando ANOVA. Nei casi in cui l'ANOVA indichi differenze tra i tre gruppi, verranno effettuati successivi confronti del gruppo di proloterapia con ciascuno dei gruppi di controllo. La valutazione primaria complessiva è il confronto tra il gruppo di proloterapia (A) e il vero gruppo di controllo (C) sui miglioramenti della VAS dal basale a sei mesi; tutte le altre analisi sono secondarie. Tutti i test statistici saranno bilaterali e le differenze saranno considerate statisticamente significative se il valore p è inferiore a 0,05.

Per esplorare ulteriormente il modello dell'effetto del trattamento nel tempo, i miglioramenti dal basale ad altri punti temporali saranno analizzati in modo simile. Metodi di analisi longitudinale dei dati saranno utilizzati per effettuare analisi esplorative più complete.

Altre variabili, raccolte alla prima visita del paziente, come la durata del dolore prima della randomizzazione, l'età e il sesso del paziente, il suo stato di salute generale e il fumo, se la tendinopatia colpisce il braccio dominante e la gravità della tendinopatia possono influenzare la durata e l'intensità del dolore, la funzione della spalla e la prova ecografica della guarigione. Verranno esaminate le relazioni di tali fattori prognostici con le misure di esito. Nei casi in cui sono evidenti forti relazioni, le analisi di cui sopra saranno ripetute con aggiustamento per tali fattori. Cioè, l'analisi della covarianza (ANCOVA) verrà utilizzata al posto dell'ANOVA, con i corrispondenti confronti successivi del gruppo di proloterapia con ciascuno dei gruppi di controllo.

SIGNIFICATO:

È noto che la tendinopatia della cuffia dei rotatori è notoriamente resistente alla terapia standard con FANS, fisioterapia, iniezioni di steroidi e chirurgia. Dopo tre anni solo il 46% è senza dolore. Nella mia esperienza, usando la proloterapia, il 75% è migliorato di oltre il 50% dopo tre mesi, momento in cui il 42% è senza dolore. Se questa esperienza è corroborata dall'attuale progetto di ricerca, ciò potrebbe far presagire un cambiamento radicale nel modo in cui viene trattata la tendinopatia della cuffia dei rotatori. I materiali necessari per la proloterapia (siringhe, aghi, soluzione di destrosio e anestetico locale) sono economici e disponibili per tutti i medici di famiglia indipendentemente dalla loro ubicazione. Le conoscenze necessarie sono relativamente facili da acquisire per i medici di famiglia, rendendo questo trattamento potenzialmente accessibile anche nelle località rurali più remote dove la chirurgia e persino la fisioterapia non sono disponibili. Non ci sono grandi nervi o vasi sanguigni nelle aree iniettate, quindi i rischi di questo trattamento sono estremamente bassi (ad es. lividi e dolore per alcuni giorni dopo le iniezioni. Queste complicanze si confrontano favorevolmente con il tasso di complicanze del 10% dopo l'intervento chirurgico alla spalla, che richiede anche un periodo di recupero postoperatorio prolungato, e con i potenziali effetti collaterali, a volte gravi, dei FANS e delle iniezioni di corticosteroidi. Convincere le persone a tornare al lavoro prima e a un costo molto inferiore rispetto alle attuali terapie (3 volte $ 150 rispetto a $ 24.300) andrebbe a vantaggio sia del sistema sanitario che di coloro che soffrono di questo problema.