Estudo de injeções de 25% de dextrose em ligamentos e tendões do ombro para promover sua cura (Prolotherapy)

TAMANHO DA AMOSTRA: Justificativa do tamanho da amostra: O Dr. Bertrand revisou 144 casos tratados com proloterapia, 25 dos quais se encaixavam nos critérios de inclusão (entre 19 e 74 anos de idade e sem artrite do ombro ou ombro congelado). Entre esses pacientes, a diferença entre o escore de dor antes do tratamento e quando eles receberam o questionário foi em média 5,36 pontos sobre 10 com desvio padrão de 3,28. As melhorias desde a linha de base até 6 meses no braço placebo verdadeiro foram projetadas em cerca de metade daquelas do grupo de proloterapia, com média de 2,7 pontos de melhora com um desvio padrão aproximadamente igual ao do grupo de proloterapia de 3,28. Para atingir um poder de detecção de 80% das diferenças nas melhorias médias, dado que cada grupo tem um desvio padrão de 3,3 e a diferença média entre os grupos é de 2,7 pontos em 10, cada grupo deve incluir 25 indivíduos.

RECRUTAMENTO E CONSENTIMENTO:

Recrutamento: Anúncios foram enviados a todos os médicos, fisioterapeutas e quiropráticos de North Shore e Burnaby, afixados na sala de espera de ultrassom do hospital Lions Gate e nos centros recreativos de North Shore. Um pequeno anúncio do AdWords referia os indivíduos ao nosso site, www.prolotherapyhealing/shoulder.

Consentimento: Na consulta inicial com o Dr. Bertrand, o paciente receberá informações sobre a natureza deste estudo e os procedimentos envolvidos, incluindo o fato de que cada um dos três tratamentos consistirá em várias injeções no ombro. Ele também será informado de que até três tratamentos mensais podem ser necessários para obter alívio da dor no ombro. Se ele decidir prosseguir, receberá uma cópia do formulário de consentimento, do questionário DASH e da escala de dor VAS para preencher. A avaliação da ingestão inclui informações sociodemográficas e histórico médico, incluindo a duração e a gravidade dos sintomas, tabagismo, domínio do braço e saúde geral. Se o paciente apresentar sintomas e sinais de tendinopatia do manguito rotador há mais de três meses e não tiver critérios de exclusão, será agendada uma ultrassonografia e um exame de raio-x do ombro. O radiologista avaliará o ultrassom usando o USPRS. Se nenhum critério de exclusão for encontrado, o paciente será encaminhado ao fisioterapeuta para uma avaliação inicial de seu ombro usando o (PESS) e agendado para sua primeira sessão de tratamento. O paciente será instruído a evitar todos os medicamentos anti-inflamatórios nas quatro semanas seguintes a cada tratamento. Ele receberá uma receita de Tylenol três ou Tramacet conforme necessário para o controle da dor.

ALOCAÇÃO ALEATÓRIA DE PACIENTES E GRUPOS DE ESTUDO:

Na primeira sessão de tratamento será atribuído ao paciente o seu número sequencial. Uma lista principal gerada anteriormente terá alocado aleatoriamente cada número para o tratamento (A) ou para um dos dois grupos de controle (B), (C) usando um esquema de randomização de bloco permutado. (O farmacêutico gerará e terá a custódia da lista mestra, usando dados para garantir uma alocação aleatória.) O arquivo do Dr. Bertrand registrará o número do paciente. O farmacêutico irá preparar todas as misturas com antecedência e rotulá-las com o número do paciente, incluindo a letra C, se o paciente for receber lidocaína por via subcutânea.

Grupo A - grupo de intervenção (tratamento). Receberá três sessões mensais de proloterapia usando uma mistura de dextrose a 25% e lidocaína a 0,1% (dextrose a 50% misturada com partes iguais de solução de lidocaína a 0,2% (uma parte de lidocaína a 1% misturada com quatro partes de soro fisiológico)) no manguito rotador ligamentos e tendões.

Grupo B - grupo controle de proloterapia modificada. Receberá uma mistura de lidocaína a 0,1% (uma parte de lidocaína a 1% misturada com nove partes de solução salina normal) nos ligamentos e tendões do manguito rotador.

Grupo C - verdadeiro grupo de controle. Receberá lidocaína a 0,1% (uma parte de lidocaína a 1% misturada com nove partes de solução salina normal) por via subcutânea acima desses mesmos locais.

Intenção de tratar: Os pacientes serão incluídos neste estudo se tiverem recebido um conjunto de injeções. Se, após o primeiro atendimento, eles não comparecerem à consulta médica, a secretária telefonará para os pacientes e aplicará o questionário DASH e a EVA por telefone. Ela fará isso de acordo com o cronograma do estudo (ou seja, um, dois, três e seis meses após a primeira sessão de injeção).

PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO: Procedimento de injeção. Depois que os pacientes forem randomizados para os Grupos A, B e C, eles receberão três conjuntos de injeções (um conjunto por mês durante 3 meses). Toda a região do ombro será esterilizada com álcool 70%. Para diminuir a dor das próprias injeções, as áreas a serem tratadas serão injetadas por via intradérmica, usando uma agulha número 32G de meia polegada, com uma mistura de Xilocaína a 1% tamponada por igual volume de solução de bicarbonato de sódio para ambos os indivíduos e controles. A intervenção consistirá no seguinte: Para os grupos A e B, a solução será injetada, em quantidades de 1 mL, usando uma agulha 27G de 1½ a duas polegadas nos seguintes locais:

Tendão supraespinal: na parte ântero-superior da tuberosidade maior, esse tendão geralmente é sensível à palpação em uma área de cerca de 2 a 3 cm de altura e 1 cm de largura. A menos que o tendão esteja sensível à palpação, 1 mL de solução é injetado. Todas as partes sensíveis do tendão são injetadas em intervalos de 1 cm, cada uma com 0,5 mL de solução, totalizando 1 a 4 injeções.

Tendão do infraespinhal: imediatamente posterior ao tendão do supraespinal, está alinhado com a espinha da escápula na tuberosidade maior. A menos que o tendão esteja sensível à palpação, 1 mL de solução é injetado. Todas as partes sensíveis do tendão são injetadas em intervalos de 1 cm, cada uma com 0,5 mL de solução, totalizando 1 a 4 injeções.

Tendão do redondo menor: insere-se na superfície póstero-superior da tuberosidade maior. A menos que o tendão esteja sensível à palpação, 1 mL de solução é injetado. Todas as partes sensíveis do tendão são injetadas em intervalos de 1 cm, cada uma com 0,5 mL de solução, totalizando 1 a 4 injeções.

Inserção do redondo menor e tríceps na borda externa da escápula. Para evitar o risco de injetar nos pulmões, as injeções são feitas com o braço do sujeito em extrema adução, como se fosse para coçar as costas. Isso traz a escápula para frente, distanciando-a da caixa torácica. Essas áreas são injetadas apenas se o paciente reclamar de sensibilidade à palpação. Todas as áreas sensíveis são injetadas em intervalos de 1 cm, cada uma com 0,5 mL de solução, um total de 1 a quatro injeções.

Processo coracóide: inserção do tendão curto do bíceps. É a proeminência óssea sob a clavícula medialmente à cabeça do úmero. 1 mL de solução é injetado na área.

Tendões longos do bíceps: imediatamente medial à articulação acromioclavicular, com o braço em leve rotação externa, uma agulha de 2 polegadas é inserida verticalmente com uma inclinação anterior de 15° até atingir o osso. 1 mL de solução é injetado na área.

Tendão subescapular: insere-se na tuberosidade menor do úmero, posteriormente ao tendão longo do bíceps. Com o braço em rotação externa completa e adução, uma agulha de 2 polegadas é inserida 1 cm lateralmente ao processo coracóide até atingir o úmero. 1 mL de solução é injetado na área. Injeções adicionais podem ser realizadas 1 cm acima e 1 cm abaixo desta área com 0,5 mL de solução se o subescapular estiver sensível à palpação.

Ligamento glenoumeral inferior: com o braço em rotação externa e abdução de 90°, uma agulha de 2 polegadas é inserida posteriormente 1 cm abaixo do processo coracoide até atingir a parte inferior da articulação glenoumeral. 1 mL é inserido na área e a agulha é movida medial e lateralmente. Outro mililitro é injetado em cada uma dessas duas áreas, correspondendo à inserção escapular e umeral do ligamento glenoumeral inferior. Agulhas 22G, 3 ou 4 polegadas são usadas para indivíduos obesos.

Todas as inserções de agulha são feitas até que o osso seja alcançado. Nenhuma injeção é feita de outra forma.

No final do procedimento, toda a articulação do ombro deve estar livre de dor e exibir amplitude de movimento total ou quase total. O paciente será avisado de que esse estado sem dor durará apenas enquanto o anestésico local estiver aplicado.

O grupo controle (Grupo C) será tratado em todos os aspectos de forma idêntica aos grupos A e B, com as seguintes exceções: (1) eles receberão injeções de lidocaína 0,1% combinada com soro fisiológico (ao contrário do grupo A) e (2) a profundidade das injeções será diferente, subcutânea e não dentro dos ligamentos, mas o mesmo volume de solução será usado para os grupos A e B.

Para avaliar se os sujeitos estão realmente cegos quanto ao tratamento, eles serão solicitados a indicar qual tratamento (proloterapia verdadeira, proloterapia modificada, placebo, não sei) eles acham que receberam após cada tratamento, e isso será registrado no prontuário e banco de dados do paciente. Nem o paciente nem o fisioterapeuta ou radiologista saberão para qual grupo o paciente foi randomizado.

Avaliação das medidas de resultado: Em cada uma das 3 sessões de tratamento, iremos: (1) registrar os efeitos colaterais experimentados durante a sessão ou após a sessão de injeção anterior e (2) administrar a escala de dor VAS e DASH (incapacidades do braço, ombro e mão) questionário antes de ser tratado. Se solicitado, os pacientes receberão uma receita de Tylenol número três ou Tramacet para lidar com a dor pós-tratamento. Os valores prescritos e os valores utilizados serão registrados.

Ao longo da intervenção de injeção de 3 meses, os indivíduos também receberão fisioterapia a cada 2 semanas. Um mês e 3 meses após o terceiro conjunto de injeções, os pacientes serão reavaliados pelo fisioterapeuta usando o (PESS) e também preencherão a escala VAS de dor e responderão ao questionário DASH. Finalmente, um ultrassom de acompanhamento (USPRS) será administrado 3 meses após a conclusão das injeções.

Nove meses após o início do tratamento: pesquisa por telefone de acompanhamento, para determinar se as melhorias são mantidas.

ANÁLISE ESTATÍSTICA:

Com exceção da 'quantidade total de medicação para dor usada', a avaliação principal para cada uma das medidas de resultado (VAS, DASH, PESS, USPRS) será baseada na diferença nas pontuações de cada paciente em sua primeira visita (linha de base) para sua última visita seis meses depois. Para cada desfecho, os três grupos serão comparados por ANOVA. Nos casos em que a ANOVA indicar diferenças entre os três grupos, serão realizadas comparações subsequentes do grupo de proloterapia com cada um dos grupos de controle. A avaliação primária geral é a comparação do grupo de proloterapia (A) com o verdadeiro grupo de controle (C) nas melhorias VAS desde o início até seis meses; todas as outras análises são secundárias. Todos os testes estatísticos serão bilaterais e as diferenças serão consideradas estatisticamente significativas se o valor p for inferior a 0,05.

Para explorar ainda mais o padrão do efeito do tratamento ao longo do tempo, as melhorias da linha de base para outros pontos de tempo serão analisadas de forma semelhante. Métodos de análise longitudinal de dados serão utilizados para realizar análises exploratórias mais abrangentes.

Outras variáveis, coletadas na primeira visita do paciente, como duração da dor antes da randomização, idade e sexo do paciente, saúde geral e tabagismo, se a tendinopatia afeta o braço dominante e a gravidade da tendinopatia podem influenciar a duração e intensidade da dor, função do ombro e evidências ultrassonográficas de cicatrização. As relações de tais fatores prognósticos com as medidas de resultado serão examinadas. Nos casos em que fortes relações são aparentes, as análises acima serão repetidas com ajuste para tais fatores. Ou seja, será utilizada a análise de covariância (ANCOVA) no lugar da ANOVA, com as respectivas comparações subsequentes do grupo de proloterapia com cada um dos grupos de controle.

SIGNIFICADO:

A tendinopatia do manguito rotador é notoriamente resistente à terapia padrão com AINEs, fisioterapia, injeções de esteroides e cirurgia. Após três anos, apenas 46% estão sem dor. Na minha experiência, usando proloterapia, 75% estão mais de 50% melhorados após três meses, momento em que 42% estão livres de dor. Se essa experiência for corroborada pelo atual projeto de pesquisa, isso pode augurar uma mudança radical na forma como a tendinopatia do manguito rotador é tratada. Os materiais necessários para a proloterapia (seringas, agulhas, solução de dextrose e anestésico local) são baratos e estão disponíveis para todos os médicos de família, independentemente de sua localização. O conhecimento necessário é relativamente fácil para os médicos de família adquirirem, tornando este tratamento potencialmente acessível mesmo nas localidades rurais mais remotas onde a cirurgia e até mesmo a fisioterapia não estão disponíveis. Não existem grandes nervos ou vasos sanguíneos nas áreas injetadas, pelo que os riscos deste tratamento são extremamente baixos (p. hematomas e dor por alguns dias após as injeções. Essas complicações comparam-se favoravelmente com a taxa de complicações de 10% após a cirurgia do ombro, que também requer um período prolongado de recuperação pós-operatória, e os, às vezes sérios, potenciais efeitos colaterais dos AINEs e injeções de corticosteroides. Fazer com que as pessoas voltem ao trabalho mais cedo e por um custo muito menor do que as terapias atuais (3x $ 150 em comparação com $ 24.300) beneficiaria tanto o sistema de saúde quanto aqueles que sofrem com esse problema.