Studie av 25 % dekstrose-injeksjoner i skulderligamenter og sener for å fremme deres helbredelse (Prolotherapy)

PRØVESTØRRELSE: Begrunnelse for prøvestørrelse: Dr. Bertrand gjennomgikk 144 tilfeller behandlet med proloterapi, hvorav 25 passet til inklusjonskriteriene (mellom 19 og 74 år og ikke lider av leddgikt i skulderen eller frossen skulder). Blant disse pasientene var forskjellen mellom smerteskåren før behandling og den da de fikk utdelt spørreskjemaet i gjennomsnitt 5,36 poeng over10 med et standardavvik på 3,28. Forbedringer fra baseline til 6 måneder på den sanne placebo-armen ble anslått til å være omtrent halvparten av de for proloterapi-gruppen, i gjennomsnitt 2,7 poeng for forbedring med et standardavvik omtrent lik det for proloterapi-gruppen på 3,28. For å oppnå 80 % evne til å oppdage forskjellene i gjennomsnittlige forbedringer, gitt at hver gruppe har et standardavvik på 3,3, og den gjennomsnittlige forskjellen mellom gruppene er 2,7 poeng av 10, bør hver gruppe inkludere 25 forsøkspersoner.

REKRUTTERING OG SAMTYKKE:

Rekruttering: Annonser ble sendt til alle leger, fysioterapeuter og kiropraktorer i North Shore og Burnaby, lagt ut på Lions gate sykehus for ultralyd venterom og North Shore rekreasjonssentre. En liten AdWords-annonse henviste emner til nettstedet vårt, www.prolotherapyhealing/shoulder.

Samtykke: Ved den første avtalen med Dr. Bertrand vil pasienten bli gitt informasjon om arten av denne studien og prosedyrene involvert, inkludert det faktum at hver av tre behandlinger vil bestå av tallrike skulderinjeksjoner. Han vil også bli fortalt at opptil tre månedlige behandlinger kan være nødvendig for å oppnå lindring av skuldersmerter. Hvis han bestemmer seg for å fortsette, vil han få en kopi av samtykkeskjemaet, DASH-spørreskjemaet og VAS-smerteskalaen som skal fylles ut. Inntaksvurderingen inkluderer sosiodemografisk informasjon og sykehistorie inkludert varighet og alvorlighetsgrad av symptomer, røykestatus, armdominans og generell helse. Dersom pasienten viser symptomer og tegn på en rotatorcuff tendinopati som har vart i mer enn tre måneder, og som ikke har noen eksklusjonskriterier, vil han bli berammet til ultralyd og røntgenundersøkelse av skulderen. Radiologen vil vurdere ultralyden ved hjelp av USPRS. Hvis ingen eksklusjonskriterier blir funnet, vil pasienten bli henvist til fysioterapeuten for en baseline vurdering av skulderen ved hjelp av (PESS), og planlagt for sin første behandlingsøkt. Pasienten vil bli bedt om å unngå alle antiinflammatoriske medisiner i de fire ukene etter hver behandling. Han vil få en resept på Tylenol three eller Tramacet etter behov for smertekontroll.

TILFELDIG TILDELING AV PASIENTER OG STUDIEGRUPPER:

Ved første behandlingsøkt vil pasienten bli tildelt sitt sekvensnummer. En tidligere generert masterliste vil ha tilfeldig allokert hvert nummer enten til behandling (A) eller til en av to kontrollgrupper (B), (C) ved bruk av et permutert blokkrandomiseringsskjema. (Apoteken vil generere og ha varetekt over masterlisten, ved å bruke terninger for å sikre en tilfeldig tildeling.) Dr. Bertrands fil vil registrere pasientens nummer. Farmasøyten vil forberede alle blandingene på forhånd og merke dem med pasientnummer inkludert bokstaven C, dersom pasienten skal få lidokain subkutant.

Gruppe A - intervensjons(behandlings)gruppe. Vil motta tre, månedlige, proloterapiøkter med en blanding av 25 % dekstrose og 0,1 % lidokain (50 % dekstrose blandet med like deler av 0,2 % lidokainløsning (en del 1 % lidokain blandet med fire deler vanlig saltvann)) i rotatormansjetten leddbånd og sener.

Gruppe B - modifisert proloterapi kontrollgruppe. Vil få en blanding 0,1% lidokain (en del 1% lidokain blandet med ni deler vanlig saltvannsoppløsning) i rotatorcuff-leddbånd og sener.

Gruppe C - ekte kontrollgruppe. Vil motta 0,1 % lidokain (en del 1 % lidokain blandet med ni deler normal saltvannsløsning) subkutant over de samme stedene.

Intensjon om å behandle: Pasienter vil bli inkludert i denne studien hvis de har fått ett sett med injeksjoner. Hvis de etter den første behandlingen ikke klarer å overholde legeavtalen, vil sekretæren ringe pasientene og administrere DASH-spørreskjemaet og VAS på telefon. Hun vil gjøre dette i henhold til studietidslinjen (dvs. én, to, tre og seks måneder etter deres første injeksjonsøkt).

INTERVENSJONSPROTOKOLL: Injeksjonsprosedyre. Etter at pasientene er randomisert til gruppe A, B og C, vil de motta tre sett med injeksjoner (ett sett per måned i 3 måneder). Hele skulderområdet vil bli sterilisert med 70 % alkohol. For å redusere smerten ved de faktiske injeksjonene, vil områdene som skal behandles injiseres intradermalt ved bruk av en nummer 32G en halv tomme nål, med en blanding av 1 % Xylocaine bufret med et likt volum natriumbikarbonatløsning for både forsøkspersoner og kontroller. Intervensjonen vil bestå av følgende: For gruppe A og B vil løsningen injiseres, i 1 ml mengder, med en 27G 1½ til 2 tommers nål på følgende steder:

Supraspinatus-senen: på den fremre-overordnede delen av den større tuberositeten er denne senen vanligvis øm for palpasjon over et område på ca. 2 til 3 cm i høyden og 1 cm i bredden. Med mindre senen er øm ved palpasjon, injiseres 1 ml løsning. Alle ømme deler av senen injiseres med 1 cm intervaller, hver med 0,5 ml løsning, totalt 1 til fire injeksjoner.

Infraspinatus-senen: umiddelbart bak supraspinatus-senen, er den på linje med ryggraden i skulderbladet på den større tuberositeten. Med mindre senen er øm ved palpasjon, injiseres 1 ml løsning. Alle ømme deler av senen injiseres med 1 cm intervaller, hver med 0,5 ml løsning, totalt 1 til fire injeksjoner.

Teres minor sene: festes på den bakre øvre overflaten av den større tuberositeten. Med mindre senen er øm ved palpasjon, injiseres 1 ml løsning. Alle ømme deler av senen injiseres med 1 cm intervaller, hver med 0,5 ml løsning, totalt 1 til fire injeksjoner.

Teres minor og triceps-innsetting på ytterkanten av scapula. For å unngå risikoen for å injisere lungene, gjøres injeksjonene med forsøkspersonens arm i ekstrem adduksjon, som for å klø seg på ryggen. Dette bringer scapulaen fremover og distanserer den fra brystkassen. Disse områdene injiseres bare hvis forsøkspersonen klager over ømhet til palpasjon. Alle ømme områder injiseres med 1 cm intervaller, hver med 0,5 ml løsning, totalt 1 til fire injeksjoner.

Coracoid prosess: innsetting av den korte senen til biceps. Det er den benete pro-eminensen under kragebenet medial til hodet på humerus. 1 mL oppløsning injiseres i området.

Lange sener av biceps: umiddelbart medialt for det akromioklavikulære leddet, med armen i lett utvendig rotasjon, settes en 2 tommers nål inn vertikalt med en 15° fremre tilt til benet er nådd. 1 mL oppløsning injiseres i området.

Subscapularis sene: setter inn på den mindre tuberositeten av humerus posterior til den lange senen av biceps. Med armen i full utvendig rotasjon og adduksjon, settes en 2 tommers nål inn 1 cm lateralt for coracoid-prosessen til den når humerus. 1 mL oppløsning injiseres i området. Ytterligere injeksjoner kan utføres 1 cm over og 1 cm under dette området med 0,5 ml oppløsning hvis subscapularis er øm til palpasjon.

Inferior glenohumeral ligament: med armen eksternt rotert og abducert 90°, settes en 2 tommers nål inn posteriort 1 cm under coracoid prosessen inntil den nedre delen av glenohumeral leddet er nådd. 1 mL settes inn i området og nålen flyttes medialt og lateralt. En annen milliliter injiseres i hvert av disse to områdene, tilsvarende skulderblads- og humerusinnsettingen av det nedre glenohumerale ligamentet. 22G, 3 eller 4 tommers nåler brukes til overvektige personer.

Alle nåleinnføringer gjøres til beinet er nådd. Ingen injeksjon gjøres ellers.

På slutten av prosedyren skal hele skulderleddet være smertefritt og ha full eller nesten hele bevegelsesområdet. Pasienten vil bli advart om at denne smertefrie statusen bare vil vare så lenge lokalbedøvelsen er på plass.

Kontrollgruppen (gruppe C) vil i alle henseender bli behandlet identisk med gruppe A og B, med følgende unntak: (1) de vil få injeksjoner med 0,1 % lidokain kombinert med vanlig saltvann (i motsetning til gruppe A), og (2) dybden på injeksjonene vil være forskjellig, subkutant i stedet for inne i leddbåndene, men samme volum av løsningen vil bli brukt som for gruppe A og B.

For å vurdere om forsøkspersonene er virkelig blinde med hensyn til behandlingen, vil de bli bedt om å oppgi hvilken behandling (ekte proloterapi, modifisert proloterapi, placebo, vet ikke) de tror de har fått etter hver behandling, og dette vil bli registrert på pasientens diagram og database. Verken pasienten eller fysioterapeuten eller radiologen vil være klar over hvilken gruppe pasienten er randomisert til.

Vurdering av utfallsmål: Ved hver av de 3 behandlingsøktene vil vi: (1) registrere bivirkninger opplevd under økten eller etter forrige injeksjonsøkt, og (2) administrere VAS-smerteskalaen og DASH (handikap i armen, skulder og hånd) spørreskjema før behandling. Ved forespørsel vil pasienter motta en resept på enten Tylenol nummer tre eller Tramacet for å håndtere smerte etter behandling. Foreskrevet beløp og brukt beløp vil bli registrert.

Gjennom den 3-måneders injeksjonsintervensjonen vil forsøkspersonene også få fysioterapi hver 2. uke. En måned og 3 måneder etter det tredje settet med injeksjoner vil pasientene bli revurdert av fysioterapeuten ved hjelp av (PESS) og også fylle ut VAS-smerteskalaen og svare på DASH-spørreskjemaet. Til slutt vil en oppfølgingsultralyd (USPRS) gis 3 måneder etter fullført injeksjon.

Ni måneder etter behandlingsstart: oppfølgende telefonundersøkelse for å avgjøre om forbedringene opprettholdes.

STATISTISK ANALYSE:

Med unntak av "total mengde smertestillende medisiner brukt", vil hovedvurderingen for hvert av utfallsmålene (VAS, DASH, PESS, USPRS), være basert på forskjellen i hver pasients skåre fra deres første (baseline) besøk til deres siste besøk seks måneder senere. For hvert utfall vil de tre gruppene bli sammenlignet med ANOVA. I tilfeller der ANOVA indikerer forskjeller mellom de tre gruppene, vil påfølgende sammenligninger av proloterapigruppen til hver av kontrollgruppene bli utført. Den generelle primære vurderingen er sammenligningen av proloterapigruppen (A) med den sanne kontrollgruppen (C) på VAS-forbedringene fra baseline til seks måneder; alle andre analyser er sekundære. Alle statistiske tester vil være tosidige og forskjeller vil bli vurdert som statistisk signifikante dersom p-verdien er mindre enn 0,05.

For ytterligere å utforske mønsteret av behandlingseffekten over tid, vil forbedringene fra baseline til andre tidspunkter analyseres tilsvarende. Metoder for longitudinell dataanalyse vil bli brukt for å gjennomføre mer omfattende eksplorative analyser.

Andre variabler, samlet ved det første pasientbesøket, som smertens varighet før randomisering, pasientens alder og kjønn, deres generelle helse og røykestatus, om tendinopatien påvirker den dominerende armen, og alvorlighetsgraden av tendinopatien kan påvirke varigheten og smerteintensitet, skulderfunksjon og ultralydbevis på helbredelse. Sammenhengen mellom slike prognostiske faktorer og utfallsmålene vil bli undersøkt. I tilfeller hvor sterke sammenhenger er tilsynelatende, vil ovennevnte analyser gjentas med justering for slike faktorer. Det vil si at analysen av kovarians (ANCOVA) vil bli brukt i stedet for ANOVA, med tilsvarende påfølgende sammenligninger av proloterapigruppen til hver av kontrollgruppene.

BETYDNING:

Rotator cuff tendinopati er kjent for å være notorisk resistent mot standardbehandling ved bruk av NSAIDs, fysioterapi, steroidinjeksjoner og kirurgi. Etter tre år er bare 46 % smertefrie. Etter min erfaring, ved bruk av proloterapi, er 75 % mer enn 50 % forbedret etter tre måneder, da er 42 % smertefrie. Hvis denne erfaringen bekreftes av det nåværende forskningsprosjektet, kan dette varsle en radikal endring i måten rotatorcuff tendinopati behandles på. Materialene som trengs for proloterapi (sprøyter, kanyler, dekstroseløsning og lokalbedøvelse) er rimelige og tilgjengelige for alle familieutøvere uavhengig av hvor de befinner seg. Kunnskapen som trengs er relativt enkel for familieleger å tilegne seg, noe som gjør denne behandlingen potensielt tilgjengelig selv i de mest avsidesliggende landlige stedene hvor kirurgi og til og med fysioterapi ikke er tilgjengelig. Det er ingen store nerver eller blodårer i områdene som injiseres, så risikoen for denne behandlingen er ekstremt lav (f. blåmerker og sårhet i noen dager etter injeksjonene. Disse komplikasjonene er gunstig sammenlignet med 10 % komplikasjonsraten etter skulderkirurgi, som også krever en forlenget postoperativ restitusjonsperiode, og de, til tider alvorlige, potensielle bivirkningene av NSAIDs og kortikosteroidinjeksjoner. Å få folk til å gå tilbake til jobb raskere, og for mye mindre kostnader enn dagens behandlinger (3x $150 sammenlignet med $24 300) vil være til fordel for både helsevesenet og de som lider av dette problemet.