SONOlýza ve snížení rizika symptomatických a tichých mozkových infarktů během kardiochirurgie (SONORESCUE)

CÍL PROJEKTU Cílem projektu je prokázat vliv kontinuálního monitorování TCD pomocí 2 MHz diagnostické sondy s maximální diagnostickou energií na snížení rizika mozkových mikroinfarktů v důsledku aktivace endogenního fibrinolytického systému a mechanického ovlivnění embolií během CS .

Cílem projektu je soulad s cílem č. 1 Resortního programu výzkumu a vývoje v letech 2010-2015: „Zlepšení kvality života pacientů pomocí moderních terapeutických metod, ale s relativně malým pozitivním efektem kvality života". Cíl projektu je v souladu s prioritou vyhlášené veřejné grantové soutěže: "Vývoj nových léčebných metod kardiovaskulárních onemocnění, zejména ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody".

HYPOTÉZA Sonotrombolýza vede k aktivaci fibrinolytického systému jak u zdravých dobrovolníků, tak u pacientů s akutní CMP. U pacientů s akutní CMP je mechanický efekt sonotrombolýzy druhým efektem vedoucím k urychlení rekanalizace ucpané tepny. Předpokládáme, že kombinace mechanického účinku a aktivace fibrinolytického systému při sonotrombolýze (monitorování TCD) během CS povede k rekanalizaci malých arteriálních uzávěrů způsobených mikroembolizací během intervence. Výsledkem bude snížení objemu a počtu mozkových infarktů na území sledovaného MCA.

Do studie bude zařazeno 120 pacientů indikovaných pro CS s cílem prokázat dvacetiprocentní snížení rizika počtu a objemu mozkových infarktů na území sledovaného MCA zjištěných pomocí MRI vyšetření 24 hodin po CS na 5% hladině statistické významnosti . Pacienti budou randomizováni do 2 podskupin. Podskupina 1 podstoupí nediagnostické monitorování TCD během CS. Podskupina 2 podstoupí CS bez monitorování TCD.

PACIENTI A METODY Pacienti: Do studie bude zařazeno 120 pacientů indikovaných pro CS (izolovaný bypass koronární tepny nebo izolovaná operace srdeční chlopně) během 3letého období. Všech 120 pacientů bude randomizováno pro standardní CS a CS monitorovanou TCD.

Klinická vyšetření: Fyzikální a neurologická vyšetření včetně hodnocení neurologického postižení neurologického deficitu ve škále NIHSS, modifikované Rankinově škále a kognitivních testů (Mini Mental State Examination, Clock drawing test) budou prováděna před a 24 - 72 hodin po CS.

Randomizace: Randomizace pomocí počítačem generované náhodné alokace bude použita samostatně pro pacienty s bypassem koronární tepny a pacienty po operaci chlopně.

Sonotrombolýza: U pacientů randomizovaných do podskupiny sonotrombolýzy bude MCA segment v hloubce 55 mm monitorován po dobu 40 - 240 minut pomocí diagnostické 2 MHz sondy s maximální diagnostickou energií. Nediagnostické monitorování TCD bude prováděno bez detekce mikroembolických signálů nebo detekce změn průtoku krve. Druhá (kontrolní) podskupina podstoupí standardní CS bez sonotrombolýzy.

Protokol MRI se bude skládat ze 4 sekvencí: 1. Lokalizátor; 2. T2TSE; 3. FLAIR; 4. DWI. Sekvence 1-3 budou aplikovány ve stejné úrovni, budou mít stejnou tloušťku řezu a stejné číslo řezu. Tloušťka řezu zahrnuje vlastní tloušťku řezu (5 mm) + vzdálený faktor (30 %). Standardní počet plátků je 19. Standardní úroveň řezu je považována za upravenou úroveň základny lebky kvůli minimalizaci EPI sekvence vzdálených artefaktů. T2TSE: TR=4000/TE=99/ETL=9, FOV 230, FOV ph. 75%, matice 256x256. FLAIR: 8050/112/ETL=21/2 konc., FOV 230, FOV ph. 76,6%, matice 256x151. EPI-DWI: 4200/139/EPI f.=96/6 prům., FOV 230, FOV ph. 100%, fáze enc. směr A-P, matice 128x96 s interpolací, fáze parciální Fourier 6/8, Bw 1346 Hz/Px, rozestup echa 0,83 ms, TA. Sekvence zvaná "stopa" se třemi typy MR snímků v každém řezu: (a) T2*EPI b=0; (b) DWI b = 500; (c) DWI b=1000. Čtvrtý typ snímků automaticky vytvořil ADC mapu (in-line postprocessing). DWI vykazují střední (průměrnou) difuzivitu každého bodu vyšetřované mozkové tkáně, když je b hodnota 500 a 1000. Tato sekvence se používá za účelem hodnocení krvácení (T2*EPI) a monitorování míst snížené difúze (DWI, b=500 a 1000). Nové infarkty budou hodnoceny pouze na území léčeného ICA.

Nežádoucí účinky: Všechny nežádoucí účinky během 1 měsíce po UM budou registrovány, zejména všechny příčiny nově přijatých do nemocnice, zhoršení neurologických symptomů (>4 body na stupnici NIH iktu), edém mozku, symptomatické a asymptomatické intrakraniální krvácení zjištěné u kontroly MRI mozku.

Protokol studie byl schválen etickými komisemi v souladu s principy a pokyny Helsinské deklarace z roku 1975.