Embolizace velkých spontánních portosystémových zkratů pro prevenci post-TIPS jaterní encefalopatie

Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) se používá již více než 20 let od roku 1988 k léčbě některých komplikací portální hypertenze, zejména krvácení z varixů a ascitu refrakterního na konvenční terapii. Tento postup má však dvě velké nevýhody: dysfunkci zkratu a jaterní encefalopatii (HE). Pozoruhodné je, že použití stentu pokrytého expandovaným polytetrafluoretylenem (ePTFE) významně snížilo riziko dysfunkce zkratu, ale post-TIPS HE zůstává problémem i u těchto nových stentů.

Incidence HE po TIPS se pohybuje mezi 5 % a 35 % HE během prvního roku a má tendenci být zvláště častá během prvních měsíců po TIPS a časem méně častá. Metaanalýza ukázala, že vyšší věk, předchozí HE a vyšší Child-Pugh třída/skóre byly nejspolehlivějšími prediktory pro post-TIPS HE.

Neexistuje jednotný názor na řízení post-TIPS HE. Epizodický HE po TIPS lze léčit tradičně. Základními kameny léčby tohoto typu HE jsou identifikace a léčba vyvolávající události a všeobecná podpora pacientů. Refrakterní HE nereagující na standardní léčbu je podle našeho názoru nejdůležitějším problémem, kterému čelíme, když musí být pacient léčen TIPS. V některých případech může výskyt této komplikace hluboce snížit kvalitu života pacienta a vyléčení může být horší než samotné onemocnění. Refrakterní HE lze léčit zmenšením průměru stentu nebo uzavřením zkratu. Zákrok však není bez nebezpečí a nemusí problém vyřešit u všech pacientů a komplikace portální hypertenze, jako jsou varixy nebo refrakterní ascites, které měl řešit TIPS, se mohou v důsledku redukce zkratu opakovat. nebo okluze.

Kromě toho neexistují žádné zavedené metody nebo léky, které by účinně předcházely výskytu HE po TIPS. Jednou z možností je použití stentů s malým průměrem, protože post-TIPS HE souvisel s množstvím odváděné krve. Riggio a kol. porovnávali incidenci HE po TIPS vytvořeném s 8 nebo 10 mm stenty pokrytými PTFE a studie byla zastavena pro vyšší komplikace v důsledku portální hypertenze po TIPS ve skupině 8 mm. Naše centrum provedlo RCT k vyhodnocení účinnosti L-ornithin-L-aspartátu (LOLA) na plazmatický amoniak u pacientů s cirhózou po TIPS. Probíhala také další RCT přehodnocující účinek TIPS s 8 nebo 10 mm krytým stentem pro prevenci varixového opakovaného krvácení u pacientů s cirhózou.

Ale pro pacienty s velkými spontánními portosystémovými zkraty (SPSS) může embolizace také představovat terapeutický cíl. SPSS je, jak název napovídá, potenciální komunikace mezi portálním žilním oběhem a systémovým žilním oběhem, která se může otevřít, vyvinout a potenciálně narůst do umožnit průtok v nich, když jeden z těchto oběhů (portální nebo žilní) má vysoký tlak nebo je ucpaný nebo obojí ve snaze snížit tlak nebo obejít překážku nebo obojí. SPSS zahrnují především splenorenální zkrat, gastrorenální zkrat, paraesofageální žílu, paraumbilikální žílu a spol. U pacientů s dekompenzovanou cirhózou se významně zvýšil tlak portální žíly a část krve byla odkloněna do systémového oběhu kolaterálními cévami mezi splenorenální žílou, krátkými žaludečními žilami, zadní žaludeční žílou atd., jmenovitě SPSS. Historie SPSS u pacientů s jaterní cirhózou je stále nejasná. Většina pacientů byla diagnostikována náhodou.

Předchozí zprávy naznačovaly, že výskyt SPSS byl 16 % u pacientů s jaterní cirhózou a portální hypertenzí a výskyt refrakterní HE byl asi 46 %. Studie publikovaná v roce 2005 odhalila, že asi 71 % pacientů s cirhózou s refrakterní HE má velké SPSS. Proto přítomnost SPSS nejenže poskytuje vysvětlení pro přetrvávání nebo recidivu HE navzdory přijatelné jaterní funkci, ale může také představovat terapeutický cíl. V současné době několik sérií uvádí embolizaci velkých SPSS pro léčbu chronické HE refrakterní na terapii. Dosud nebyly k dispozici žádné údaje o bezpečnosti a účinnosti embolizace velkých SPSS v prevenci post-TIPS HE.