Embolização de grandes shunts portossistêmicos espontâneos para prevenção de encefalopatia hepática pós-TIPS

A derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) tem sido utilizada por mais de 20 anos desde 1988 para tratar algumas das complicações da hipertensão portal, especialmente sangramento varicoso e ascite refratária à terapia convencional. No entanto, esse procedimento apresenta duas grandes desvantagens: disfunção do shunt e encefalopatia hepática (HE). Notavelmente, o uso de stent revestido de politetrafluoretileno expandido (ePTFE) reduziu significativamente o risco de disfunção do shunt, mas o HE pós-TIPS continua sendo um problema mesmo com esses novos stents.

A incidência de EH pós-TIPS varia entre 5% e 35% durante o primeiro ano e tende a ser particularmente frequente durante os primeiros meses após o TIPS e menos comum com o tempo. A meta-análise mostrou que idade avançada, EH anterior e classe/pontuação Child-Pugh mais alta foram os preditores mais robustos para EH pós-TIPS.

Não há consenso sobre o manejo da HE pós-TIPS. A EH episódica após o TIPS pode ser tratada tradicionalmente. Os pilares do tratamento deste tipo de EH são a identificação e o tratamento do evento desencadeante e o acompanhamento geral dos doentes. A EH refratária que não responde ao tratamento padrão é, em nossa opinião, o problema mais importante enfrentado quando um paciente precisa ser tratado com TIPS. Em alguns casos, a ocorrência dessa complicação pode reduzir profundamente a qualidade de vida do paciente e a cura pode ser pior que a doença. A EH refratária pode ser tratada reduzindo o diâmetro do stent ou ocluindo o shunt. No entanto, o procedimento não é isento de perigos e pode não resolver o problema em todos os pacientes, e as complicações da hipertensão portal, como varizes ou ascite refratária, que deveriam ser tratadas pelo TIPS, podem recorrer como consequência da redução do shunt ou oclusão.

Além disso, não existem métodos ou medicamentos estabelecidos para prevenir efetivamente a ocorrência de EH após TIPS. Uma possibilidade é o uso de stents de pequeno diâmetro, pois a HE pós-TIPS foi relacionada à quantidade de sangue desviada. Riggio et ai. compararam a incidência de EH após TIPS criados com stents recobertos de PTFE de 8 ou 10 mm e o estudo foi interrompido devido a maiores complicações devido à hipertensão portal após TIPS no grupo de 8 mm. Nosso centro realizou um RCT para avaliar a eficácia da L-ornitina-L-aspartato (LOLA) na amônia plasmática em pacientes cirróticos após TIPS. Outro ECR reavaliando o efeito do TIPS com stent revestido de 8 ou 10 mm para a prevenção de ressangramento varicoso em pacientes cirróticos também estava em andamento.

Mas para aqueles com grandes shunts portossistêmicos espontâneos (SPSS), a embolização também pode representar um alvo terapêutico.SPSS é, como o nome indica, comunicações potenciais entre a circulação venosa portal e a circulação venosa sistêmica que podem abrir, desenvolver e potencialmente crescer para permitem o fluxo dentro deles quando uma dessas circulações (portal ou venosa) tem alta pressão ou está obstruída ou ambas em um esforço para reduzir a pressão ou contornar uma obstrução ou ambos. SPSS inclui principalmente shunt esplenorrenal, shunt gastrorrenal, veia paraesofágica, veia paraumbilical, et al. Para os pacientes com cirrose descompensada, a pressão da veia porta aumentou significativamente e algum sangue foi desviado para a circulação sistêmica por vasos colaterais entre a veia esplenorrenal, veias gástricas curtas, veia gástrica posterior e assim por diante, ou seja, SPSS. A história da natureza do SPSS em pacientes com cirrose hepática ainda não está clara. A maioria dos pacientes foi diagnosticada por acaso.

Relatórios anteriores sugeriram que a incidência de SPSS era de 16% em pacientes com cirrose hepática e hipertensão portal e a incidência de EH refratária era de cerca de 46%. Um estudo publicado em 2005 revelou que cerca de 71% dos pacientes com cirrose com EH refratária apresentam grande SPSS. Portanto, a presença de um SPSS não apenas fornece uma explicação para a persistência ou recorrência de EH, apesar de uma função hepática aceitável, mas também pode representar um alvo terapêutico. Atualmente, várias séries relatam a embolização de grandes SPSSs para o tratamento de EH crônica refratária à terapia. Até o momento, não há dados sobre a segurança e eficácia da embolização de grandes SPSSs na prevenção de EH pós-TIPS.