Embolisering av store spontane portosystemiske shunter for forebygging av post-TIPS hepatisk encefalopati

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) har blitt brukt i mer enn 20 år siden 1988 for å behandle noen av komplikasjonene av portal hypertensjon, spesielt variceal blødning og ascites som er motstandsdyktig mot konvensjonell terapi. Imidlertid har denne prosedyren to store ulemper: shuntdysfunksjon og hepatisk encefalopati (HE). Bemerkelsesverdig har bruken av ekspandert polytetrafluoretylen (ePTFE)-dekket stent betydelig redusert risikoen for shuntdysfunksjon, men post-TIPS HE er fortsatt et problem selv med disse nye stentene.

Forekomsten av post-TIPS HE varierer mellom 5 % og 35 % HE i løpet av det første året og har en tendens til å være spesielt hyppig de første månedene etter TIPS og mindre vanlig med tiden. Metaanalyse har vist at økt alder, tidligere HE og høyere Child-Pugh klasse/score var de mest robuste prediktorene for post-TIPS HE.

Det er ingen konsensus om ledelsen av post-TIPS HE. Episodisk HE etter TIPS kan behandles tradisjonelt. Hjørnesteinene i behandlingen av denne typen HE er identifisering og behandling av den utløsende hendelsen og den generelle støtten til pasientene. Refraktær HE som ikke reagerer på standardbehandling er, etter vår mening, det viktigste problemet man står overfor når en pasient må behandles med TIPS. I noen tilfeller kan forekomsten av denne komplikasjonen redusere pasientens livskvalitet dypt, og kuren kan være verre enn sykdommen. Refraktær HE kan behandles ved å redusere diameteren på stenten eller ved å okkludere shunten. Prosedyren er imidlertid ikke uten farer og løser kanskje ikke problemet hos alle pasienter, og komplikasjonene til portalhypertensjon, som varicer eller refraktær ascites, som skulle behandles av TIPS, kan gjenta seg som en konsekvens av shuntreduksjon. eller okklusjon.

Dessuten er det ingen etablerte metoder eller medisiner for effektivt å forhindre forekomsten av HE etter TIPS. En mulighet er bruk av stenter med liten diameter, siden post-TIPS HE var relatert til mengden blod som ble shuntet. Riggio et al. sammenlignet forekomsten av HE etter TIPS laget med 8- eller 10-mm PTFE-dekkede stenter, og studien ble stoppet på grunn av høyere komplikasjoner på grunn av portalhypertensjon etter TIPS i 8-mm-gruppen. Senteret vårt utførte en RCT for å evaluere effektiviteten av L-ornithin-L-aspartat (LOLA) på plasmaammoniakk hos cirrhotiske pasienter etter TIPS. En annen RCT som reevaluerte effekten av TIPS med 8- eller 10 mm dekket stent for forebygging av variceal reblødning hos cirrhotiske pasienter, ble også gjennomgått.

Men for de med store spontane portosystemiske shunter (SPSS), kan embolisering også representere et terapeutisk mål. SPSS er, som navnet tilsier, potensiell kommunikasjon mellom portalvenøssirkulasjonen og den systemiske venøse sirkulasjonen som kan åpne, utvikle seg og potensielt vokse til muliggjør flyt i dem når en av disse sirkulasjonene (portal eller venøs) har høyt trykk eller er blokkert eller begge deler i et forsøk på å redusere trykket eller omgå en hindring eller begge deler. SPSS inkluderer hovedsakelig splenorenal shunt, gastroenal shunt, paraesophageal vene, paraumbilical vene, et al. For pasienter med dekompensert cirrhose økte portvenetrykket betydelig og noe blod ble ledet til den systemiske sirkulasjonen av kollaterale kar mellom splenorenalvenen, korte gastriske vener, bakre gastrisk vene, og så videre, nemlig SPSS. Naturhistorien til SPSS hos pasienter med levercirrhose er fortsatt uklar. De fleste pasientene ble diagnostisert ved en tilfeldighet.

Tidligere rapporter har antydet at forekomsten av SPSS var 16 % hos pasienter med levercirrhose og portal hypertensjon, og forekomsten av refraktær HE var omtrent 46 %. En studie publisert i 2005 viste at omtrent 71 % av pasientene med skrumplever med refraktær HE har stor SPSS. Derfor gir tilstedeværelsen av en SPSS ikke bare en forklaring på vedvarende eller tilbakefall av HE til tross for en akseptabel leverfunksjon, den kan også representere et terapeutisk mål. I dag har flere serier rapportert embolisering av store SPSS for behandling av kronisk terapi-refraktær HE. Til dags dato har ingen data vært om sikkerheten og effekten av embolisering av store SPSS i forebygging av post-TIPS HE.