Embolisering av stora spontana portosystemiska shuntar för att förhindra post-TIPS leverencefalopati

Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) har använts i mer än 20 år sedan 1988 för att behandla några av komplikationerna av portal hypertoni, särskilt variceal blödning och ascites som är refraktär mot konventionell terapi. Denna procedur har dock två stora nackdelar: shuntdysfunktion och hepatisk encefalopati (HE). Noterbart har användningen av expanderad polytetrafluoretylen (ePTFE)-täckt stent avsevärt minskat risken för shuntdysfunktion, men post-TIPS HE förblir ett problem även med dessa nya stentar.

Incidensen av post-TIPS HE varierar mellan 5 % och 35 % HE under det första året och tenderar att vara särskilt frekvent under de första månaderna efter TIPS och mindre vanligt med tiden. Metaanalys har visat att ökad ålder, tidigare HE och högre Child-Pugh klass/poäng var de mest robusta prediktorerna för post-TIPS HE.

Det finns ingen konsensus om hanteringen av post-TIPS HE. Episodisk HE efter TIPS kan behandlas traditionellt. Hörnstenarna i behandlingen av denna typ av HE är identifiering och behandling av den utlösande händelsen och det allmänna stödet från patienterna. Refraktär HE som inte svarar på standardbehandling är, enligt vår mening, det viktigaste problemet som en patient måste behandlas med TIPS. I vissa fall kan förekomsten av denna komplikation djupt minska patientens livskvalitet och botemedlet kan vara värre än sjukdomen. Refraktär HE kan behandlas genom att minska stentens diameter eller genom att blockera shunten. Proceduren är dock inte utan faror och kanske inte löser problemet hos alla patienter, och komplikationerna av portal hypertoni, såsom varicer eller refraktär ascites, som skulle hanteras av TIPS, kan återkomma som en konsekvens av shuntreduktion eller ocklusion.

Dessutom finns det inga etablerade metoder eller läkemedel för att effektivt förhindra uppkomsten av HE efter TIPS. En möjlighet är användningen av stentar med liten diameter, eftersom post-TIPS HE var relaterad till mängden shuntat blod. Riggio et al. jämförde förekomsten av HE efter TIPS skapade med 8- eller 10-mm PTFE-täckta stentar och studien stoppades på grund av högre komplikationer på grund av portalhypertoni efter TIPS i 8-mm-gruppen. Vårt center utförde en RCT för att utvärdera effektiviteten av L-ornitin-L-aspartat (LOLA) på plasmaammoniak hos cirrospatienter efter TIPS. En annan RCT som omvärderade effekten av TIPS med 8- eller 10 mm täckt stent för att förebygga variceal återblödning hos cirrospatienter genomgick också.

Men för de med stora spontana portosystemiska shuntar (SPSS) kan embolisering också representera ett terapeutiskt mål. SPSS är, som namnet antyder, potentiell kommunikation mellan den porta venösa cirkulationen och den systemiska venösa cirkulationen som kan öppnas, utvecklas och potentiellt växa till möjliggör flöde inom dem när en av dessa cirkulationer (portal eller ven) har högt tryck eller är blockerad eller båda i ett försök att minska trycket eller kringgå ett hinder eller båda. SPSS inkluderar huvudsakligen splenorenal shunt, gastroenal shunt, paraesofageal ven, paraumbilical ven, et al. För patienter med dekompenserad cirros ökade portalventrycket signifikant och en del blod avleddes till den systemiska cirkulationen av kollaterala kärl mellan splenorenalvenen, korta magvener, bakre magvenen, och så vidare, nämligen SPSS. Historien om SPSS hos patienter med levercirros är fortfarande oklar. De flesta patienter diagnostiserades av en slump.

Tidigare rapporter har föreslagit att incidensen av SPSS var 16 % hos patienter med levercirros och portalhypertoni och förekomsten av refraktär HE var cirka 46 %. En studie publicerad 2005 visade att cirka 71 % av patienterna med cirros med refraktär HE har stor SPSS. Därför ger närvaron av en SPSS inte bara en förklaring till ihållande eller återfall av HE trots en acceptabel leverfunktion, den kan också representera ett terapeutiskt mål. Nuförtiden har flera serier rapporterat embolisering av stora SPSS för behandling av kronisk terapirefraktär HE. Hittills har inga data gällt säkerheten och effekten av embolisering av stora SPSS för att förebygga post-TIPS HE.