Embolisatie van grote spontane portosystemische shunts ter preventie van post-TIPS hepatische encefalopathie

Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) wordt sinds 1988 al meer dan 20 jaar gebruikt voor de behandeling van enkele complicaties van portale hypertensie, met name varicesbloedingen en ascites die ongevoelig zijn voor conventionele therapie. Deze procedure heeft echter twee grote nadelen: shuntdisfunctie en hepatische encefalopathie (HE). Opvallend is dat het gebruik van geëxpandeerde polytetrafluorethyleen (ePTFE)-gecoate stents het risico op shuntdisfunctie aanzienlijk heeft verminderd, maar de post-TIPS HE blijft een probleem, zelfs met deze nieuwe stents.

De incidentie van post-TIPS HE varieert tussen 5% en 35% HE gedurende het eerste jaar en is vooral frequent tijdens de eerste maanden na TIPS en minder vaak na verloop van tijd. Uit meta-analyse blijkt dat hogere leeftijd, eerdere HE en hogere Child-Pugh-klasse/score de meest robuuste voorspellers waren voor post-TIPS HE.

Er is geen consensus over het beheer van post-TIPS HE. Episodische HE na TIPS kan traditioneel worden behandeld. De hoekstenen van de behandeling van dit type HE zijn de identificatie en behandeling van de uitlokkende gebeurtenis en de algemene ondersteuning van de patiënten. Refractaire HIJ die niet reageert op standaardbehandeling is naar onze mening het belangrijkste probleem wanneer een patiënt behandeld moet worden met TIPS. In sommige gevallen kan het optreden van deze complicatie de kwaliteit van leven van de patiënt ernstig verminderen en kan de genezing erger zijn dan de kwaal. Refractaire HE kan worden behandeld door de diameter van de stent te verkleinen of door de shunt af te sluiten. De procedure is echter niet zonder gevaren en lost het probleem mogelijk niet bij alle patiënten op, en de complicaties van portale hypertensie, zoals varices of refractaire ascites, die door de TIPS zouden moeten worden behandeld, kunnen zich opnieuw voordoen als gevolg van shuntreductie of occlusie.

Bovendien zijn er geen gevestigde methoden of medicijnen om het optreden van HE na TIPS effectief te voorkomen. Een mogelijkheid is het gebruik van stents met een kleine diameter, aangezien post-TIPS HE gerelateerd was aan de hoeveelheid bloed die werd geshunt. Riggio et al. vergeleek de incidentie van HE na TIPS gemaakt met 8 of 10 mm PTFE-bedekte stents en de studie werd stopgezet vanwege hogere complicaties als gevolg van portale hypertensie na TIPS in de 8 mm-groep. Ons centrum heeft een RCT uitgevoerd om de effectiviteit van L-ornithine-L-aspartaat (LOLA) op plasma-ammoniak bij patiënten met cirrose na TIPS te evalueren. Er liep ook een andere RCT waarin het effect van TIPS met 8 of 10 mm bedekte stent voor de preventie van hernieuwde varicesbloedingen bij patiënten met cirrose opnieuw werd geëvalueerd.

Maar voor mensen met grote spontane portosystemische shunts (SPSS) kan embolisatie ook een therapeutisch doelwit zijn. SPSS is, zoals de naam al aangeeft, potentiële communicatie tussen de portale veneuze circulatie en de systemisch veneuze circulatie die kan openen, ontwikkelen en mogelijk kan groeien tot stroom erin mogelijk maken wanneer een van deze circulaties (portaal of veneus) hoge druk heeft of wordt belemmerd of beide in een poging de druk te verminderen of een obstructie te omzeilen of beide. SPSS omvat voornamelijk splenorenale shunt, gastrorenale shunt, para-oesofageale ader, paraumbilicale ader, et al. Bij patiënten met gedecompenseerde cirrose nam de druk in de poortader aanzienlijk toe en werd een deel van het bloed naar de systemische circulatie geleid door onderpandvaten tussen de splenorenale ader, korte maagaders, achterste maagader, enzovoort, namelijk SPSS. De aardgeschiedenis van SPSS bij patiënten met levercirrose is nog onduidelijk. De meeste patiënten werden bij toeval gediagnosticeerd.

Eerdere rapporten hebben gesuggereerd dat de incidentie van SPSS 16% was bij patiënten met levercirrose en portale hypertensie en de incidentie van refractaire HE was ongeveer 46%. Een in 2005 gepubliceerde studie onthulde dat ongeveer 71% van de patiënten met cirrose met refractaire HE grote SPSS hebben. Daarom biedt de aanwezigheid van een SPSS niet alleen een verklaring voor het aanhouden of terugkeren van HE ondanks een acceptabele leverfunctie, het zou ook een therapeutisch doelwit kunnen zijn. Tegenwoordig hebben verschillende series embolisatie van grote SPSS's gerapporteerd voor de behandeling van chronisch therapierefractaire HE.Tot op heden waren er geen gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van embolisatie van grote SPSS bij de preventie van post-TIPS HE.