Эмболизация больших спонтанных портосистемных шунтов для профилактики печеночной энцефалопатии после TIPS

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) используется более 20 лет с 1988 г. для лечения некоторых осложнений портальной гипертензии, особенно варикозного кровотечения и асцита, рефрактерного к традиционной терапии. Однако у этой процедуры есть два основных недостатка: дисфункция шунта и печеночная энцефалопатия (HE). Примечательно, что использование стента с покрытием из вспененного политетрафторэтилена (ePTFE) значительно снизило риск дисфункции шунта, но HE после TIPS остается проблемой даже при использовании этих новых стентов.

Частота HE после TIPS колеблется от 5% до 35% HE в течение первого года и, как правило, особенно часто возникает в первые месяцы после TIPS и реже со временем. Мета-анализ показал, что пожилой возраст, предшествовавшая HE и более высокий класс/балл по Чайлд-Пью были наиболее надежными предикторами HE после TIPS.

Нет единого мнения о лечении HE после TIPS. Эпизодическую ПЭ после TIPS можно лечить традиционными методами. Краеугольными камнями лечения этого типа HE являются выявление и лечение провоцирующего события и общая поддержка пациентов. Рефрактерная ПЭ, не отвечающая на стандартное лечение, является, по нашему мнению, самой важной проблемой, с которой приходится сталкиваться пациентам, которым приходится лечиться с помощью TIPS. В некоторых случаях возникновение этого осложнения может серьезно снизить качество жизни пациента, и лечение может быть хуже, чем болезнь. Рефрактерную ПЭ можно лечить путем уменьшения диаметра стента или окклюзии шунта. Тем не менее, процедура не лишена опасностей и может не решить проблему у всех пациентов, а осложнения портальной гипертензии, такие как варикоз или рефрактерный асцит, которые должны были лечиться с помощью TIPS, могут повториться вследствие редукции шунта. или окклюзии.

Кроме того, не существует установленных методов или препаратов для эффективной профилактики возникновения HE после TIPS. Одной из возможностей является использование стентов малого диаметра, поскольку HE после TIPS был связан с объемом шунтированной крови. Риджио и др. сравнивали частоту HE после TIPS, созданной с использованием 8- или 10-мм стентов, покрытых ПТФЭ, и исследование было остановлено из-за более высоких осложнений из-за портальной гипертензии после TIPS в 8-мм группе. Наш центр провел РКИ для оценки эффективности L-орнитин-L-аспартата (LOLA) в отношении аммиака в плазме у пациентов с циррозом после TIPS. Также проводилось другое РКИ, в котором оценивалось влияние TIPS с 8- или 10-мм покрытым стентом на профилактику повторного кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени.

Но для пациентов с большими спонтанными портосистемными шунтами (СПШС) эмболизация также может представлять собой терапевтическую цель. обеспечить поток внутри них, когда одно из этих кровообращений (портальное или венозное) имеет высокое давление или затруднено, или и то, и другое, чтобы снизить давление или обойти препятствие, или и то, и другое. SPSS в основном включает спленоренальный шунт, гастроренальный шунт, параэзофагеальную вену, околопупочную вену и др. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени давление в воротной вене значительно повышалось, и часть крови отводилась в большой круг по коллатеральным сосудам между спленоренальной веной, короткими желудочными венами, задней желудочной веной и т. д., а именно SPSS. Характер течения SPSS у больных циррозом печени до сих пор не ясен. Большинство пациентов были диагностированы случайно.

Предыдущие отчеты предполагали, что частота SPSS составляла 16% у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией, а частота рефрактерной HE составляла около 46%. Исследование, опубликованное в 2005 году, показало, что около 71% пациентов с циррозом печени с рефрактерной HE имеют большой SPSS. Таким образом, наличие SPSS не только объясняет персистирование или рецидив HE, несмотря на приемлемую функцию печени, но также может представлять собой терапевтическую цель. В настоящее время в нескольких сериях исследований сообщалось об эмболизации крупных SPSS для лечения хронической рефрактерной к терапии HE. На сегодняшний день нет данных о безопасности и эффективности эмболизации больших SPSS в профилактике HE после TIPS.