Embolisation de grands shunts porto-systémiques spontanés pour la prévention de l'encéphalopathie hépatique post-TIPS

Le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) est utilisé depuis plus de 20 ans depuis 1988 pour traiter certaines des complications de l'hypertension portale, en particulier les saignements variqueux et l'ascite réfractaire au traitement conventionnel. Cependant, cette procédure présente deux inconvénients majeurs : le dysfonctionnement du shunt et l'encéphalopathie hépatique (HE). Notamment, l'utilisation d'un stent recouvert de polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) a considérablement réduit le risque de dysfonctionnement du shunt, mais l'HE post-TIPS reste un problème même avec ces nouveaux stents.

L'incidence de l'EH post-TIPS varie entre 5 % et 35 % d'EH au cours de la première année et a tendance à être particulièrement fréquente pendant les premiers mois après le TIPS et moins fréquente avec le temps. La méta-analyse a montré que l'âge accru, l'HE antérieure et la classe/score Child-Pugh plus élevé étaient les prédicteurs les plus robustes de l'HE post-TIPS.

Il n'y a pas de consensus sur la prise en charge de l'EH post-TIPS. L'HE épisodique après TIPS peut être traitée de façon traditionnelle. Les pierres angulaires du traitement de ce type d'EH sont l'identification et le traitement de l'événement déclenchant et l'accompagnement général des patients. L'EH réfractaire ne répondant pas au traitement standard est, à notre avis, le problème le plus important rencontré lorsqu'un patient doit être traité par TIPS. Dans certains cas, la survenue de cette complication peut réduire profondément la qualité de vie du patient et le remède peut être pire que le mal. L'HE réfractaire peut être traitée en réduisant le diamètre du stent ou en obturant le shunt. Cependant, la procédure n'est pas sans danger et peut ne pas résoudre le problème chez tous les patients, et les complications de l'hypertension portale, telles que les varices ou l'ascite réfractaire, qui étaient censées être gérées par le TIPS, peuvent réapparaître à la suite de la réduction du shunt. ou occlusion.

En outre, il n'existe pas de méthodes ou de médicaments établis pour prévenir efficacement l'apparition d'EH après TIPS. Une possibilité est l'utilisation de stents de petit diamètre, puisque l'HE post-TIPS était liée à la quantité de sang shunté. Rigo et al. ont comparé l'incidence d'HE après TIPS créés avec des stents recouverts de PTFE de 8 ou 10 mm et l'étude a été arrêtée en raison de complications plus élevées dues à l'hypertension portale après TIPS dans le groupe 8 mm. Notre centre a réalisé un ECR pour évaluer l'efficacité de la L-ornithine-L-aspartate (LOLA) sur l'ammoniac plasmatique chez les patients cirrhotiques après TIPS. Un autre ECR réévaluant l'effet du TIPS avec un stent couvert de 8 ou 10 mm pour la prévention des saignements variqueux chez les patients cirrhotiques était également en cours.

Mais pour ceux qui ont de grands shunts portosystémiques spontanés (SPSS), l'embolisation pourrait également représenter une cible thérapeutique. SPSS est, comme son nom l'indique, des communications potentielles entre la circulation veineuse porte et la circulation veineuse systémique qui peuvent s'ouvrir, se développer et potentiellement se développer. permettre l'écoulement à l'intérieur de celles-ci lorsque l'une de ces circulations (porte ou veineuse) présente une pression élevée ou est obstruée ou les deux dans le but de réduire la pression ou de contourner une obstruction ou les deux. SPSS comprend principalement le shunt spléno-rénal, le shunt gastro-rénal, la veine para-œsophagienne, la veine para-ombilicale, et al. Pour les patients atteints de cirrhose décompensée, la pression de la veine porte a augmenté de manière significative et une partie du sang a été détournée vers la circulation systémique par les vaisseaux collatéraux entre la veine splénorénale, les veines gastriques courtes, la veine gastrique postérieure, etc., à savoir SPSS. L'histoire naturelle du SPSS chez les patients atteints de cirrhose du foie n'est toujours pas claire. La plupart des patients ont été diagnostiqués par hasard.

Des rapports antérieurs ont suggéré que l'incidence du SPSS était de 16 % chez les patients atteints de cirrhose du foie et d'hypertension portale et que l'incidence de l'EH réfractaire était d'environ 46 %. Une étude publiée en 2005 a révélé qu'environ 71% des patients atteints de cirrhose avec HE réfractaire ont un grand SPSS. Par conséquent, la présence d'un SPSS ne fournit pas seulement une explication de la persistance ou de la récidive de l'EH malgré une fonction hépatique acceptable, elle pourrait également représenter une cible thérapeutique. De nos jours, plusieurs séries ont rapporté l'embolisation de grands SPSS pour le traitement de l'EH chronique réfractaire au traitement. À ce jour, aucune donnée ne concernait l'innocuité et l'efficacité de l'embolisation des grands SPSS dans la prévention de l'EH post-TIPS.