Embolización de grandes shunts portosistémicos espontáneos para la prevención de la encefalopatía hepática post-TIPS

La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) se ha utilizado durante más de 20 años desde 1988 para tratar algunas de las complicaciones de la hipertensión portal, especialmente el sangrado por várices y la ascitis refractaria a la terapia convencional. Sin embargo, este procedimiento tiene dos grandes desventajas: la disfunción de la derivación y la encefalopatía hepática (EH). Cabe destacar que el uso de stent recubierto de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) ha reducido significativamente el riesgo de disfunción de la derivación, pero el post-TIPS HE sigue siendo un problema incluso con estos nuevos stents.

La incidencia de HE post-TIPS oscila entre el 5% y el 35% durante el primer año y tiende a ser especialmente frecuente durante los primeros meses tras el TIPS y menos frecuente con el tiempo. El metanálisis muestra que el aumento de la edad, el HE previo y la clase/puntuación de Child-Pugh más altas fueron los predictores más sólidos para el HE posterior al TIPS.

No hay consenso sobre el manejo de los HE post-TIPS. La EH episódica después de TIPS se puede tratar de manera tradicional. Los pilares del tratamiento de este tipo de EH son la identificación y tratamiento del evento precipitante y el apoyo general de los pacientes. El HE refractario que no responde al tratamiento estándar es, en nuestra opinión, el problema más importante al que se enfrenta un paciente cuando tiene que ser tratado con TIPS. En algunos casos, la aparición de esta complicación puede mermar profundamente la calidad de vida del paciente y el remedio puede ser peor que la enfermedad. El HE refractario puede tratarse reduciendo el diámetro del stent u ocluyendo la derivación. Sin embargo, el procedimiento no está exento de peligros y puede no resolver el problema en todos los pacientes, y las complicaciones de la hipertensión portal, como várices o ascitis refractaria, que se suponía eran manejadas por el TIPS, pueden reaparecer como consecuencia de la reducción del shunt. u oclusión.

Además, no existen métodos o fármacos establecidos para prevenir eficazmente la aparición de HE después de TIPS. Una posibilidad es el uso de stents de pequeño diámetro, ya que el HE post-TIPS se relacionó con la cantidad de sangre desviada. Riggio et al. compararon la incidencia de EH después de TIPS creados con stents recubiertos de PTFE de 8 o 10 mm y el estudio se detuvo debido a mayores complicaciones por hipertensión portal después de TIPS en el grupo de 8 mm. Nuestro centro realizó un ECA para evaluar la eficacia de L-ornitina-L-aspartato (LOLA) sobre el amoniaco plasmático en pacientes cirróticos tras TIPS. También se estaba realizando otro ECA que reevaluaba el efecto de la TIPS con stent recubierto de 8 o 10 mm para la prevención del resangrado de las várices en pacientes cirróticos.

Pero para aquellos con grandes cortocircuitos portosistémicos espontáneos (SPSS), la embolización también podría representar un objetivo terapéutico. SPSS es, como su nombre lo indica, comunicaciones potenciales entre la circulación venosa portal y la circulación venosa sistémica que pueden abrirse, desarrollarse y crecer potencialmente para permitir el flujo dentro de ellos cuando una de estas circulaciones (portal o venosa) tiene alta presión o está obstruida o ambas en un esfuerzo por reducir la presión o evitar una obstrucción o ambas. SPSS incluye principalmente derivación esplenorrenal, derivación gastrorrenal, vena paraesofágica, vena paraumbilical, et al. Para los pacientes con cirrosis descompensada, la presión de la vena porta aumentó significativamente y parte de la sangre fue desviada a la circulación sistémica por los vasos colaterales entre la vena esplenorrenal, las venas gástricas cortas, la vena gástrica posterior, etc., a saber, SPSS. La historia de la naturaleza de SPSS en pacientes con cirrosis hepática aún no está clara. La mayoría de los pacientes fueron diagnosticados por casualidad.

Informes anteriores han sugerido que la incidencia de SPSS fue del 16 % en pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal y la incidencia de EH refractaria fue de alrededor del 46 %. Un estudio publicado en 2005 reveló que alrededor del 71% de los pacientes con cirrosis con HE refractario tienen SPSS grande. Por tanto, la presencia de un SPSS no solo proporciona una explicación de la persistencia o recurrencia de la EH a pesar de una función hepática aceptable, sino que también podría representar una diana terapéutica. En la actualidad, varias series han reportado la embolización de SPSS grandes para el tratamiento de la EH crónica refractaria a la terapia.