Komorbidní duševní onemocnění a srdeční onemocnění u mužů (MindTheHeart)

Intervence navrhovaná v této studii je model stupňovité péče sestávající ze tří kroků. Intenzita intervence se u účastníků zvyšuje s každým z následujících kroků: 1) psychoedukace, 2) skupinová terapie a 3) individuální terapie. Nedávné důkazy ukázaly potřebu více přizpůsobených metod hodnocení a léčby pro muže trpící depresí, stejně jako důkazy ukazující účinnost EFT (Emotionally-Focused Therapy)1. Jako takový bude přístup modelu stupňovité péče založen na kognitivně-behaviorové terapii (CBT) a emocionálně zaměřené terapii (EFT). Design výzkumu je založen na kvaziexperimentálním paradigmatu a prospektivní observační kohortové studii.

Základní informace V roce 2012 Kanadský institut pro zdravotnické informace odhadl, že 6,8 milionu Kanaďanů ve věku 20 až 74 let trpí následujícími chronickými onemocněními, srdečními chorobami, vysokým krevním tlakem, cukrovkou, astmatem a chronickou obstrukční plicní nemocí. Je překvapivé, že téměř o 40 % více mužů než žen bude pravděpodobně hospitalizováno pro všechny typy srdečních onemocnění (HD) dohromady2. Duševní zdraví a fyzické zdraví jsou zásadně propojeny. Je třikrát vyšší pravděpodobnost, že osoba s HD bude mít depresi ve srovnání s lidmi bez HD2. Výzkum duševního zdraví mužů v kontextu HD, konkrétně u akutního koronárního syndromu (ACS), odhaluje důležitý vztah mezi HD a poruchami nálady, úzkostnými poruchami a stresem souvisejícím s traumatem u mužů (MD/AD/TRS)3. Současná HD a duševní onemocnění přispívají k horšímu zdravotnímu stavu a vyššímu využití zdravotní péče3. To je problematické, protože muži nedostatečně využívají služeb duševního zdraví a zdravotních služeb obecně4. Hlavními důvody, které to vysvětlují, je nedostatek „mužských“ zdravotnických služeb, funkční pohled, který mají muži na svá těla, a jejich vnímání zdravotnických služeb jako příležitostných „opravných“ léčeb4. I když se tedy zdá, že muži jsou vystaveni vysokému riziku HD a spektru MD/AD/TRS, které je často doprovázejí a zpomalují rehabilitaci z AKS, je nepravděpodobné, že by se jim dostalo preventivních služeb, aby vyhledávali a dostávali vhodné včasné intervence jejich psychické strádání a duševní nemoci. To může v dlouhodobém horizontu ohrozit duševní zdraví, kvalitu života a fyzické zdraví mužů spolu s jejich očekávanou délkou života. Ukázalo se, že výskyt MD/AD/TRS ovlivňuje prognózu pacientů s AKS.

V kontextu této studie Akutní koronární syndrom (ACS) zahrnuje mnohočetná srdeční onemocnění se symptomy odpovídajícími akutní ischemii myokardu, včetně nestabilní anginy pectoris a infarktů myokardu (MI) („srdeční záchvaty“), jako je infarkt myokardu bez elevace segmentu ST (NSTEMI) a infarkt myokardu s elevací ST segmentu (STEMI)5. Na druhou stranu, porucha nálady nebo depresivní poruchy (MD) zahrnují různé depresivní stavy, které hlavně způsobují, že jedinec nefunguje normálně z duševního a fyzického hlediska. Všechny tyto stavy vykazují příznaky smutku, prázdnoty a podrážděné nálady6. Úzkostné poruchy (AD) spočívají v předvídání budoucích hrozeb, které způsobují, že jedinec je přehnaně opatrný nebo vyhýbavý a vede k takovým akcím, jako je zavádějící nebo předvídavé svalové napětí v běžných situacích6. Stres související s traumatem (TRS) popisuje stav, kdy vystavení jedince nějaké události způsobilo neobvyklý, fyzický nebo mentální stres nebo trauma. Následky těchto událostí se mohou lišit; s tím, že u některých jedinec zažívá úzkost a strach, ale častěji se u nich projeví hédonické, dysforické, disociativní a agresivní příznaky6.

Relevantní literatura a údaje Psychologické účinky HD jsou patrné na úrovni pacienta a jeho rodiny (např. intimní partner)7-12. HD souvisí se snížením sexuální aktivity a sexuálního uspokojení, snížením efektivní mezilidské komunikace a zvýšením množství a intenzity konfliktů v párových vztazích13,14. To může být problematické zejména pro muže, protože mají tendenci být intenzivněji fyziologicky vzrušeni (např. zvýšení krevního tlaku, srdeční reaktivita a limbická aktivace) po delší dobu během konfliktů s partnery a po nich než ženy15, což má tendenci vést je k emocionálnímu uzavření a uzavření svého partnerského vztahu ve snaze znovu nastolit psychologickou a fyziologickou homeostázu16-18. Bohužel tento typ chování „stonewalling“15 obvykle slouží pouze k prohloubení konfliktu v páru a vede k úzkosti. manželské vztahy16-18. Klinicky významné příznaky deprese a úzkosti jsou známé koreláty manželské tísně19-21. Kromě toho je emocionální izolace také známým rizikovým faktorem pro rozvoj TRS22,23. Pacienti s MD/AD/TRS jsou vystaveni většímu riziku (dvojnásobnému) závažných nežádoucích srdečních příhod než pacienti bez 24; a s rizikem rekurentní HD a mortality25. To vše může přispět ke zhoršení prognózy pacientů s AKS s MD/AD/TRS.

Navzdory zjištěním z některých menších studií, které naznačují pozitivní účinky psychoterapie a farmakologické terapie na symptomy deprese a úzkosti v kontextu HD26-28, jsou výsledky velkých kontrolovaných studií nejednoznačné. Studie Enhancing Recovery in Coronary HD pacientů (ENRICHD) zkoumala MD, HD, sociální podporu a CBT29-32. Jejich zjištění ukázalo, že CBT pomohla snížit příznaky deprese u pacientů s MI krátkodobě, ale přínosy po 30 měsících slábly. Podobně studie Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) naznačila, že 12 týdnů interpersonální terapie (IPT) nepřidalo k účinkům klinické léčby deprese u kardiaků v kombinaci s antidepresivem citalopram33. Zdá se, že dosud používané psychologické léčby u kardiaků s depresí chybí, což zdůrazňuje potřebu vývoje takových, které budou mít žádoucí účinky na jejich psychické symptomy. Kromě několika výše uvedených studií publikované zprávy o léčbě/péči o MD/AD/TRS v kontextu HD prakticky neexistují. Dosud se veškerý výzkum v této oblasti soustředil na generické léčby pro muže a ženy, které by mohly opomíjet specifické potřeby nebo tendence obou pohlaví z hlediska léčby duševního zdraví.

Z výše uvedených důvodů je zásadní zajistit, aby muži byli řádně informováni, vyšetřeni a léčeni na MD/AD/TRS v kontextu HD. Je také nezbytné, aby preventivní přístupy a léčba, kterou dostávají, byly přizpůsobeny jejich konkrétním potřebám (např. cíleně orientované zaměření se specifickými a dosažitelnými cíli)34. Jak zdůrazňovala předchozí literatura: „Důvodem rozvoje mužských citlivých přístupů je to, že muži mají obecně obtížnější zapojit se do činností souvisejících s psychoterapií (např. identifikace a diskuse o pocitech, zvažování intra- a interpersonálního dopadu vlastního chování. a jiných, kteří projevují zranitelnost, žádají o pomoc) než ženy, a to z mnoha důvodů souvisejících jak s biologií, tak se socializací." Muži výrazně méně často než ženy vyhledávají jakoukoli pomoc při běžných problémech s duševním zdravím4,36. Většina běžně nabízených psychologických služeb má tendenci se zaměřovat převážně na zvládání symptomů, s malou pozorností na mezilidské vazby, které zmírňují osamělost a izolaci, které přispívají k MD/AD/TRS. Pozoruhodnou výjimkou je výše zmíněný IPT. Kromě toho, pokud je vědcům známo, IPT nebyla aplikována na kardiaky s MD/AD/TRS a zdá se, že je méně účinná u pacientů s malou nebo žádnou sociální podporou nebo s dysfunkčními manželskými vztahy26. Poznání důležitosti mezilidských vztahů pro duševní zdraví vedlo hrstku klinických výzkumníků k integraci relačních složek do jejich léčby deprese, úzkosti a komorbidní HD a k testování jejich účinnosti26,33,37,38. Nicméně, pokud je vědcům známo, žádný systematický pokus o přizpůsobení a aplikaci léčby zaměřené na vztah potřebám mužů trpících MD/AD/TRS, když se zotavují z HD. Patří mezi ně zaměření na intra- a interpersonální dovednosti, o nichž je známo, že se shodují s psychologickým zdravím (např. povědomí a integrace primárních afektů do každodenních interakcí za účelem naplnění socio-afektivních potřeb, realistické myšlení, zapojení do odměňovacího chování) a prezentace těchto dovedností. dovednosti způsobem, který bude rezonovat s mužskými pacienty (např. přístup zaměřený na úkol, vhodné zdůvodnění).

Modely stupňovité péče byly použity jinde pro léčbu MD/AD/TRS s obecným úspěchem a přijatelností. Studie ukázaly, že zavedení stupňovité péče bylo v prostředí primární péče přijato pozitivně39. Bylo také prokázáno, že je účinný při snižování symptomů a zlepšování fungování u pacientů s TRS40. Podle literatury byl model stupňovité péče také používán u kardiaků a byl přijatelný, účinný a dostupný41.

Klinický význam projektu V současné době je v provincii New Brunswick pro pacienty s AKS v souvislosti s jejich duševním zdravím k dispozici několik nabízených služeb nebo sledování. Některá centra srdeční rehabilitace v provincii nabízejí přístup k psychologickým službám pacientům s AKS, ale ty jsou ve srovnání s intenzivnějšími službami, jako jsou modely stupňovité péče, velmi omezené. Tyto služby zahrnují přístup k informacím o depresi a důkladnější program Cardiac Wellness s přístupem k psychologovi pro pacienty, kteří chtějí pokračovat v rehabilitaci42. V posledních několika desetiletích bylo celosvětově vidět zavádění modelů stupňovité péče pro léčbu poruch nálady43,44 a jejich přizpůsobení bylo považováno za nákladově efektivní45-47.

Intervence stupňovité péče MD/AD/TRS navrhovaná v této studii přispěje k přijetí intervencí a preventivních přístupů citlivých na muže (informace/vzdělávání a včasná detekce) a ke zdůraznění vazby mezi HD a mužskými vztahy a interpersonální podporou prostřednictvím začlenění identifikovali významné osoby v jejich životě pro jejich léčbu. Úpravy modelu stupňovité péče budou integrovány na základě zjištění z kvalitativní studie ve fázi 1 projektu, která zahrnovala ohniskové skupiny s muži a rozhovory se zdravotníky. Některé z těchto modifikací zahrnují použití jazyka, který je citlivý pro muže, dávání mužům na výběr, zda chtějí zahrnout své partnerky do terapie, a poskytování školení pro terapeuty o modelu stupňovité péče.

Cíle 2. fáze studie Primární cíle Primárními cíli této observační studie je posoudit proveditelnost, přijatelnost a účinnost modelu stupňovité péče, a tak identifikovat prediktory využití, compliance a klinické trajektorie mužů po AKS, trpí nebo neprožívá běžnou duševní chorobu (MD/AD/TRS).

Sekundární cíle

Vedlejšími cíli studia jsou navíc:

• Zlepšit využití programů srdeční rehabilitace u mužů po AKS.
• Posoudit změny vnímání mužů vůči mužství a jejich vztahu k partnerkám.
• Vypracovat doporučení na podporu implementace a rozšíření intervence v provincii.