Comorbid psykisk sygdom og hjertesygdom hos mænd (MindTheHeart)

Interventionen foreslået i denne undersøgelse er en stepped-care model bestående af tre trin. Intensiteten af ​​interventionen øges for deltagerne med hvert af følgende trin: 1) psykoedukation, 2) gruppeterapi og 3) individuel terapi. Nylig evidens har vist behovet for mere skræddersyede vurderings- og behandlingsmetoder til mænd, der lider af depression, samt evidens, der viser effektiviteten af ​​EFT (Emotionally-Focused Therapy)1. Som sådan vil stepped-care modeltilgangen være baseret på kognitiv adfærdsterapi (CBT) og Emotionally-Focused Therapy (EFT). Forskningsdesignet er baseret på et kvasi-eksperimentelt paradigme og et prospektivt observationelt kohortestudie.

Baggrundsinformation I 2012 anslog Canadian Institute for Health Information, at 6,8 millioner canadiere i alderen 20 til 74 år er ramt af følgende kroniske tilstande hjertesygdomme, højt blodtryk, diabetes, astma og kronisk obstruktiv lungesygdom. Påfaldende nok vil næsten 40 % flere mænd end kvinder sandsynligvis blive indlagt for alle typer hjertesygdomme (HD) tilsammen2. Mental sundhed og fysisk sundhed hænger grundlæggende sammen. Det er tre gange mere sandsynligt, at en person med HD vil opleve depression sammenlignet med personer uden HD2. Forskning i mænds mentale sundhed i sammenhæng med HS, specifikt i akut koronarsyndrom (ACS), afslører en vigtig sammenhæng mellem HS og humørforstyrrelser, angstlidelser og traumerelateret stress hos mænd (MD/AD/TRS)3. Sameksisterende HS og psykisk sygdom bidrager til dårligere helbredstilstand og højere sundhedsudnyttelsesrater3. Dette er problematisk, fordi mænd underbruger mentale sundhedstjenester og sundhedsydelser generelt4. De vigtigste årsager, der er fremkaldt for at forklare dette, er manglen på "mandsvenlige" sundhedstjenester, det funktionelle syn, mænd har på deres krop, og deres opfattelse af sundhedsydelser som lejlighedsvise "fix-it"-kure4. Mens mænd således ser ud til at have høj risiko for HS og for det spektrum af MD/AD/TRS, der ofte ledsager det og forsinker rehabiliteringen fra ACS, er det usandsynligt, at de modtager forebyggende ydelser, vil søge og modtage passende rettidige interventioner mht. deres psykiske lidelser og psykiske lidelser. Dette kan igen bringe mænds mentale sundhed, livskvalitet og fysiske sundhed i fare på lang sigt sammen med deres forventede levetid. Faktisk har forekomsten af ​​MD/AD/TRS vist sig at påvirke prognosen for ACS-patienter.

I forbindelse med denne undersøgelse omfatter et akut koronarsyndrom (ACS) flere hjertesygdomme med symptomer, der er i overensstemmelse med akut myokardieiskæmi, herunder ustabil angina og myokardieinfarkter (MI) ("hjerteanfald"), såsom myokardieinfarkt uden ST-segment elevation (NSTEMI) og ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI)5. På den anden side inkluderer humørforstyrrelser eller depressive lidelser (MD) en række depressive tilstande, der hovedsageligt forårsager, at et individ ikke fungerer normalt fra et mentalt og fysisk synspunkt. Disse tilstande viser alle symptomer på tristhed, tomhed og irritabel stemning6. Angstlidelser (AD) består af forventningen om fremtidige trusler, som får en person til at være overdrevent forsigtig eller undgående og resulterer i handlinger som vildledende eller forudseende muskelspændinger i normalovervejede situationer6. Traumerelateret stress (TRS) beskriver en tilstand, hvor individets eksponering for en hændelse har forårsaget usædvanlige, fysiske eller psykiske, stress eller traumer. Eftervirkningerne af disse begivenheder kan variere; hos nogle oplever individet angst og frygt, men oftere vil de vise hedoniske, dysforiske, dissociative og aggressive symptomer6.

Relevant litteratur og data De psykologiske virkninger af HS ses på patientniveau og deres familie (f.eks. intim partner)7-12. HD er relateret til fald i seksuel aktivitet og seksuel tilfredshed, fald i effektiv interpersonel kommunikation og stigning i mængden og intensiteten af ​​konflikter i parforhold13,14. Dette kan især være problematisk for mænd, fordi de har en tendens til at blive mere intenst fysiologisk ophidsede (f.eks. stigning i blodtryk, hjertereaktivitet og limbisk aktivering) i længere perioder under og efter konflikter med deres partnere end kvinder15, hvilket har en tendens til at få dem til at lukke følelsesmæssigt ned og lukke deres forholdspartner ude i et forsøg på at genetablere psykologisk og fysiologisk homeostase16-18. Desværre tjener denne type "stonewalling"15 adfærd normalt kun til at forværre parkonflikt og fører til nødlidende ægteskabelige forhold16-18. Klinisk signifikante symptomer på depression og angst er kendte korrelater af konjugal nød19-21. Ydermere er følelsesmæssig isolation også en kendt risikofaktor for udviklingen af ​​TRS22,23. Patienter med MD/AD/TRS har større risiko (to gange) for alvorlige uønskede hjertehændelser end patienter uden24; og i risiko for tilbagevendende HS og dødelighed25. Alt dette kan bidrage til dårligere prognose for ACS-patienter med MD/AD/TRS.

På trods af resultater fra nogle mindre undersøgelser, der indikerer positive effekter af psykoterapi og farmakologisk terapi på symptomer på depression og angst i sammenhæng med HD26-28, er resultaterne af store kontrollerede forsøg tvetydige. Enhancing Recovery in Coronary HD Patients (ENRICHD) undersøgelsen undersøgte MD, HD, social støtte og CBT29-32. Deres fund viste, at CBT hjalp med at reducere symptomer på depression hos MI-patienter på kort sigt, men fordelene aftog efter 30 måneder. Tilsvarende antydede Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE), at 12 ugers interpersonel terapi (IPT) ikke øgede virkningerne af klinisk behandling på depression hos hjertepatienter, når det kombineres med det antidepressive middel citalopram33. De psykologiske behandlinger, der hidtil har været anvendt, ser således ud til at mangle til hjertepatienter med depression, hvilket understreger behovet for udvikling af dem, der vil have den ønskede effekt på deres psykiske symptomer. Bortset fra den håndfuld undersøgelser, der er citeret ovenfor, er publicerede rapporter om behandlinger/pleje af MD/AD/TRS i forbindelse med HD praktisk talt ikke-eksisterende. Hidtil har al forskning på dette område fokuseret på generiske behandlinger til mænd og kvinder, der kan negligere de specifikke behov eller tendenser hos begge køn med hensyn til mental-sundhedsbehandling.

Af førnævnte grunde er det vigtigt at sikre, at mænd er korrekt informeret, screenet og behandlet for MD/AD/TRS i forbindelse med HD. Det er også bydende nødvendigt, at de forebyggende tilgange og de behandlinger, de modtager, er skræddersyet til deres særlige behov (f. målrettet fokus med specifikke og opnåelige mål)34. Som tidligere litteratur påpegede: "Rationalet bag udviklingen af ​​mandlige sensitive tilgange er, at mænd generelt har sværere ved at engagere sig i de aktiviteter, der er relevante for psykoterapi (f. og andres, der viser sårbarhed, beder om hjælp) end kvinder gør, af en række årsager relateret til både biologi og socialisering." Mænd er betydeligt mindre tilbøjelige end kvinder til at søge nogen form for hjælp til almindelige psykiske problemer4,36. De fleste af de psykologiske ydelser, der rutinemæssigt tilbydes, har en tendens til at fokusere overvejende på symptomhåndtering, med ringe opmærksomhed på de interpersonelle forbindelser, der dæmper den ensomhed og isolation, der bidrager til MD/AD/TRS. En bemærkelsesværdig undtagelse fra dette er IPT nævnt tidligere. Desuden er IPT, så vidt efterforskerne ved, ikke blevet anvendt på hjertepatienter med MD/AD/TRS, og det ser ud til at være mindre effektivt for patienter med ringe eller ingen social støtte eller med dysfunktionelle ægteskabelige relationer26. Erkendelsen af ​​betydningen af ​​interpersonelle relationer for mental sundhed har fået en håndfuld kliniske forskere til at integrere relationelle komponenter i deres behandlinger for depression, angst og komorbid HS og til at teste deres effektivitet26,33,37,38. Der har dog endnu ikke været, så vidt efterforskerne ved, noget systematisk forsøg på at skræddersy og anvende relationsfokuserede behandlinger til behovene hos mænd, der lider af MD/AD/TRS, efterhånden som de kommer sig fra HS. Disse omfatter et fokus på de intra- og interpersonelle færdigheder, der vides at falde sammen med psykologisk sundhed (f.eks. bevidsthed og integration af primær affekt i daglige interaktioner for at imødekomme socio-affektive behov, realistisk tænkning, engagement i givende adfærd) og præsentation af disse færdigheder på måder, der vil give genlyd hos mandlige patienter (f.eks. opgavefokuseret tilgang, passende begrundelse).

Stepped-care-modeller er blevet anvendt andre steder for MD/AD/TRS-behandling med generel succes og accept. Undersøgelser har vist, at implementeringen af ​​stepped care blev modtaget positivt i primære plejemiljøer39. Det viste sig også at være effektivt til at reducere symptomer og forbedre funktion blandt TRS-patienter40. Ifølge litteraturen er stepped care-modellen også blevet brugt med hjertepatienter og var acceptabel, effektiv og tilgængelig41.

Projektets kliniske relevans I øjeblikket er der i provinsen New Brunswick nogle få tjenester eller opfølgninger tilgængelige for ACS-patienter i forhold til deres mentale sundhed. Nogle hjerterehabiliteringscentre i provinsen tilbyder adgang til psykologiske ydelser til ACS-patienter, men disse er meget begrænsede sammenlignet med mere intensive ydelser såsom modeller med trinvis pleje. Disse tjenester omfatter adgang til information om depression og et mere grundigt hjerte-wellness-program med adgang til en psykolog for patienter, der ønsker at fortsætte deres rehabilitering42. I de sidste par årtier er implementering af stepped-care-modeller til behandling af humørsygdomme blevet set globalt43,44 og deres tilpasning anses for at være omkostningseffektiv45-47.

Den MD/AD/TRS stepped-care intervention, der foreslås i denne undersøgelse, vil bidrage til at vedtage mænds-sensitive interventioner og forebyggende tilgange (information/uddannelse og tidlig opsporing) og til at understrege sammenhængen mellem HS og mænds relationer og interpersonel støtte ved hjælp af bl.a. identificeret betydningsfulde personer i deres liv til deres behandling. Ændringer af stepped-care-modellen vil blive integreret baseret på resultater fra den kvalitative undersøgelse i fase 1 af projektet, som omfattede fokusgrupper med mænd og interviews med sundhedsprofessionelle. Nogle af disse modifikationer inkluderer at bruge sprog, der er mænds følsomt, at give mænd et valg om, hvorvidt de vil inkludere deres partnere i terapien, og at give terapeuter træning i den steppede plejemodel.

Mål for fase 2 af undersøgelsen Primære målsætninger De primære mål for dette observationsstudie er at vurdere gennemførligheden, acceptablen og effektiviteten af ​​stepped-care-modellen og dermed at identificere prædiktorer for udnyttelse, compliance og kliniske forløb for mænd efter en ACS, oplever eller ej en almindelig psykisk sygdom (MD/AD/TRS).

Sekundære mål

Derudover er studiets sekundære mål:

• Forbedre brugen af ​​hjerterehabiliteringsprogrammer blandt mænd efter ACS.
• Vurder ændringer af mænds opfattelse af maskulinitet og deres forhold til deres partnere.
• Udvikle anbefalinger til at understøtte implementering og opskalering af interventionen i provinsen.