Doença mental comórbida e doença cardíaca em homens (MindTheHeart)

A intervenção proposta neste estudo é um modelo de cuidado escalonado composto por três etapas. A intensidade da intervenção aumenta para os participantes com cada uma das seguintes etapas: 1) psicoeducação, 2) terapia de grupo e 3) terapia individual. Evidências recentes mostraram a necessidade de métodos de avaliação e tratamento mais personalizados para homens que sofrem de depressão, bem como evidências mostrando a eficácia da EFT (Terapia Focada nas Emoções)1. Como tal, a abordagem do modelo de atendimento escalonado será baseada na terapia cognitivo-comportamental (TCC) e na terapia focada nas emoções (EFT). O projeto de pesquisa é baseado em um paradigma quase-experimental e um estudo de coorte observacional prospectivo.

Informações básicas Em 2012, o Canadian Institute for Health Information estimou que 6,8 milhões de canadenses de 20 a 74 anos são afetados pelas seguintes condições crônicas: doenças cardíacas, pressão alta, diabetes, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica. Surpreendentemente, quase 40% mais homens do que mulheres provavelmente serão hospitalizados por todos os tipos de doenças cardíacas (DH) combinadas2. A saúde mental e a saúde física estão fundamentalmente ligadas. É três vezes mais provável que uma pessoa com DH sofra de depressão quando comparada com pessoas sem DH2. Pesquisas sobre a saúde mental masculina no contexto da DH, especificamente na síndrome coronariana aguda (SCA), revelam uma importante relação entre DH e transtornos de humor, transtornos de ansiedade e estresse relacionado a traumas em homens (DM/AD/TRS)3. A DH e a doença mental coexistentes contribuem para um estado de saúde pior e taxas de utilização de cuidados de saúde mais elevadas3. Isso é problemático porque os homens subutilizam os serviços de saúde mental e os serviços de saúde em geral4. As principais razões evocadas para explicar isso são a falta de serviços de saúde "amigos dos homens", a visão funcional que os homens têm de seus corpos e a percepção dos serviços de saúde como eventuais curas "consertadoras"4. Assim, embora os homens pareçam estar em alto risco para DH e para o espectro de MD/AD/TRS que muitas vezes a acompanham e retardam a reabilitação da SCA, é improvável que recebam serviços preventivos, procurem e recebam intervenções oportunas apropriadas para seu sofrimento psíquico e doença mental. Isso, por sua vez, pode comprometer a saúde mental, a qualidade de vida e a saúde física dos homens a longo prazo, juntamente com sua expectativa de vida. De fato, foi demonstrado que a ocorrência de DM/AD/TRS afeta o prognóstico de pacientes com SCA.

No contexto deste estudo, uma síndrome coronariana aguda (SCA) engloba múltiplas doenças cardíacas com sintomas consistentes com isquemia miocárdica aguda, incluindo angina instável e infartos do miocárdio (IM) ("ataques cardíacos"), como infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) e infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI)5. Por outro lado, o transtorno do humor ou transtornos depressivos (DM) inclui uma variedade de condições depressivas que fazem com que um indivíduo não funcione normalmente do ponto de vista mental e físico. Todas essas condições apresentam sintomas de tristeza, vazio e humor irritável6. Os transtornos de ansiedade (DA) consistem na antecipação de ameaças futuras, que levam o indivíduo a ser excessivamente cauteloso ou evitativo e resultam em ações como tensão muscular equivocada ou antecipatória em situações consideradas normais6. O estresse relacionado ao trauma (TRS) descreve uma condição em que a exposição do indivíduo a um evento causou estresse ou trauma incomum, físico ou mental. As consequências desses eventos podem variar; com alguns tendo o indivíduo experimenta ansiedade e medo, mas mais frequentemente eles vão mostrar sintomas hedônicos, disfóricos, dissociativos e agressivos6.

Literatura e Dados Relevantes Os efeitos psicológicos da DH são observados ao nível do doente e da sua família (p. parceiro íntimo)7-12. A DH está relacionada à diminuição da atividade sexual e da satisfação sexual, diminuição da comunicação interpessoal efetiva e aumento da quantidade e intensidade de conflitos nas relações conjugais13,14. Isso pode ser especialmente problemático para os homens, porque eles tendem a ficar mais intensamente estimulados fisiologicamente (por exemplo, aumento da pressão arterial, reatividade cardíaca e ativação límbica) por períodos de tempo mais longos durante e após conflitos com seus parceiros do que as mulheres15, o que tende a levá-los a fechar-se emocionalmente e a afastar-se de seu parceiro de relacionamento na tentativa de restabelecer a homeostase psicológica e fisiológica16-18. Infelizmente, esse tipo de comportamento de "obstrução"15 geralmente serve apenas para exacerbar o conflito do casal e leva a situações angustiantes relações conjugais16-18. Sintomas clinicamente significativos de depressão e ansiedade são correlatos conhecidos do sofrimento conjugal19-21. Além disso, o isolamento emocional também é um conhecido fator de risco para o desenvolvimento de STR22,23. Pacientes com DM/AD/TRS têm maior risco (duas vezes) de eventos cardíacos adversos maiores do que aqueles sem24; e em risco de HD recorrente e mortalidade25. Tudo isso pode contribuir para pior prognóstico de pacientes com SCA com DM/AD/TRS.

Apesar das descobertas de alguns estudos de pequena escala que indicam efeitos positivos da psicoterapia e da terapia farmacológica nos sintomas de depressão e ansiedade no contexto da DH26-28, os resultados de grandes estudos controlados são ambíguos. O estudo Enhancing Recovery in Coronary HD Patients (ENRICHD) investigou DM, HD, suporte social e TCC29-32. Sua descoberta mostrou que a TCC ajudou a reduzir os sintomas de depressão em pacientes com infarto do miocárdio em curto prazo, mas os benefícios diminuíram após 30 meses. Da mesma forma, o estudo Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) sugeriu que 12 semanas de terapia interpessoal (IPT) não aumentaram os efeitos do manejo clínico na depressão em pacientes cardíacos quando combinados com o antidepressivo citalopram33. Os tratamentos psicológicos até agora utilizados parecem, portanto, carentes de pacientes cardíacos com depressão, o que enfatiza a necessidade do desenvolvimento de tratamentos que tenham os efeitos desejados em seus sintomas psicológicos. Além dos poucos estudos citados acima, os relatórios publicados de tratamentos/cuidados de DM/AD/TRS no contexto da DH são praticamente inexistentes. Até agora, toda a pesquisa nesta área se concentrou em tratamentos genéricos para homens e mulheres que podem negligenciar as necessidades ou tendências específicas de ambos os sexos em termos de tratamento de saúde mental.

Pelas razões acima mencionadas, é essencial garantir que os homens sejam devidamente informados, rastreados e tratados para MD/AD/TRS no contexto da DH. Também é imperativo que as abordagens preventivas e os tratamentos que recebem sejam adaptados às suas necessidades específicas (por exemplo, foco orientado para metas com objetivos específicos e atingíveis)34. Como a literatura anterior apontou, "A lógica por trás do desenvolvimento de abordagens sensíveis ao sexo masculino é que os homens geralmente têm mais dificuldade em se envolver nas atividades pertinentes à psicoterapia (por exemplo, identificar e discutir sentimentos, considerando o impacto intra e interpessoal do próprio comportamento e a dos outros, mostrando vulnerabilidade, pedindo ajuda) do que as mulheres, por uma série de razões relacionadas tanto à biologia quanto à socialização." Os homens são significativamente menos propensos do que as mulheres a procurar qualquer tipo de ajuda para problemas comuns de saúde mental4,36. A maioria dos serviços psicológicos oferecidos rotineiramente tende a se concentrar predominantemente no gerenciamento de sintomas, com pouca atenção às conexões interpessoais que atenuam a solidão e o isolamento que contribuem para o DM/AD/TRS. Uma exceção notável a isso é o IPT mencionado anteriormente. Além disso, para o conhecimento dos investigadores, o IPT não foi aplicado a pacientes cardíacos com DM/AD/TRS, e parece ser menos eficaz para pacientes com pouco ou nenhum apoio social ou com relacionamentos conjugais disfuncionais26. O reconhecimento da importância das relações interpessoais para a saúde mental levou um punhado de pesquisadores clínicos a integrar componentes relacionais em seus tratamentos para depressão, ansiedade e DH comórbida e a testar sua eficácia26,33,37,38. No entanto, até onde os investigadores sabem, ainda não houve nenhuma tentativa sistemática de adaptar e aplicar tratamentos focados no relacionamento às necessidades de homens que sofrem de DM/AD/TRS à medida que se recuperam da DH. Isso inclui um foco nas habilidades intra e interpessoais conhecidas por coincidirem com a saúde psicológica (por exemplo, consciência e integração do afeto primário nas interações diárias para atender às necessidades socioafetivas, pensamento realista, envolvimento em comportamentos gratificantes) e apresentação desses habilidades de maneiras que irão ressoar com pacientes do sexo masculino (por exemplo, abordagem focada na tarefa, lógica apropriada).

Modelos de cuidados escalonados foram aplicados em outros lugares para tratamento de MD/AD/TRS com sucesso e aceitabilidade geral. Estudos demonstraram que a implementação do cuidado escalonado foi recebida positivamente em ambientes de atenção primária39. Também se mostrou eficaz na redução dos sintomas e na melhora funcional entre pacientes com STR40. De acordo com a literatura, o modelo escalonado de cuidados também foi utilizado com pacientes cardíacos e mostrou-se aceitável, eficaz e acessível41.

Relevância clínica do projeto Atualmente, na província de New Brunswick, existem alguns serviços oferecidos ou acompanhamentos disponíveis para pacientes com SCA em relação à sua saúde mental. Alguns centros de reabilitação cardíaca na província oferecem acesso a serviços psicológicos para pacientes com SCA, mas estes são muito limitados em comparação com serviços mais intensivos, como modelos de cuidados escalonados. Esses serviços incluem acesso a informações sobre depressão e um Cardiac Wellness Program mais completo, com acesso a um psicólogo para pacientes que desejam prosseguir com sua reabilitação42. Nas últimas décadas, a implementação de modelos de cuidados escalonados para o tratamento de transtornos do humor foi vista globalmente43,44 e sua adaptação considerada custo-efetiva45-47.

A intervenção escalonada MD/AD/TRS proposta neste estudo contribuirá para a adoção de intervenções sensíveis aos homens e abordagens preventivas (informação/educação e detecção precoce) e para enfatizar a ligação entre a DH e as relações e apoio interpessoal dos homens por meio da inclusão identificaram pessoas importantes em suas vidas para seu tratamento. As modificações no modelo de atendimento escalonado serão integradas com base nos resultados do estudo qualitativo da fase 1 do projeto, que incluiu grupos focais com homens e entrevistas com profissionais de saúde. Algumas dessas modificações incluem a utilização de uma linguagem que seja sensível aos homens, dando-lhes a opção de incluir ou não suas parceiras na terapia e fornecendo treinamento para terapeutas no modelo de atendimento escalonado.

Objetivos da Fase 2 do estudo Objetivos primários Os objetivos primários deste estudo observacional é avaliar a viabilidade, aceitabilidade e eficácia do modelo de atendimento escalonado e, assim, identificar preditores de utilização, adesão e trajetória clínica de homens após uma SCA, experimentando ou não uma doença mental comum (MD/AD/TRS).

Objetivos Secundários

Além disso, os objetivos secundários do estudo são:

• Melhorar a utilização de programas de reabilitação cardíaca entre homens pós-SCA.
• Avaliar as mudanças nas percepções dos homens em relação à masculinidade e sua relação com suas parceiras.
• Desenvolver recomendações para apoiar a implementação e ampliação da intervenção na província.