Enfermedad mental comórbida y enfermedad cardíaca en hombres (MindTheHeart)

La intervención propuesta en este estudio es un modelo de atención escalonada que consta de tres pasos. La intensidad de la intervención aumenta para los participantes con cada uno de los siguientes pasos: 1) psicoeducación, 2) terapia de grupo y 3) terapia individual. Evidencia reciente ha demostrado la necesidad de métodos de evaluación y tratamiento más personalizados para hombres que sufren de depresión, así como evidencia que muestra la efectividad de EFT (Terapia Centrada en las Emociones)1. Como tal, el enfoque del modelo de atención escalonada se basará en la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia centrada en las emociones (EFT). El diseño de la investigación se basa en un paradigma cuasi-experimental y un estudio prospectivo observacional de cohortes.

Información general En 2012, el Instituto Canadiense de Información sobre la Salud estimó que 6,8 millones de canadienses de entre 20 y 74 años se ven afectados por las siguientes afecciones crónicas: cardiopatía, presión arterial alta, diabetes, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sorprendentemente, es probable que casi un 40 % más de hombres que de mujeres sean hospitalizados por todos los tipos de enfermedades cardíacas (HD) combinadas2. La salud mental y la salud física están fundamentalmente vinculadas. Es tres veces más probable que una persona con HD experimente depresión en comparación con personas sin HD2. La investigación sobre la salud mental de los hombres en el contexto de la EH, específicamente en el síndrome coronario agudo (SCA), revela una relación importante entre la EH y los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y el estrés relacionado con el trauma en los hombres (MD/AD/TRS)3. La EH y la enfermedad mental coexistentes contribuyen a empeorar el estado de salud y aumentar las tasas de utilización de la atención médica3. Esto es problemático porque los hombres infrautilizan los servicios de salud mental y los servicios de salud en general4. Las principales razones evocadas para explicar esto son la falta de servicios de salud "masculinos", la visión funcional que los hombres tienen de sus cuerpos y su percepción de los servicios de salud como curas ocasionales de "arreglo"4. Por lo tanto, mientras que los hombres parecen tener un alto riesgo de HD y del espectro de MD/AD/TRS que a menudo la acompañan y retrasan la rehabilitación del SCA, es poco probable que reciban servicios preventivos, que busquen y reciban intervenciones apropiadas y oportunas para su angustia psicológica y enfermedad mental. Esto, a su vez, puede poner en peligro la salud mental, la calidad de vida y la salud física de los hombres a largo plazo, junto con su esperanza de vida. De hecho, se ha demostrado que la aparición de MD/AD/TRS afecta el pronóstico de los pacientes con SCA.

En el contexto de este estudio, un síndrome coronario agudo (SCA) abarca múltiples enfermedades cardíacas que tienen síntomas compatibles con la isquemia miocárdica aguda, incluida la angina inestable y los infartos de miocardio (IM) ("ataques cardíacos"), como el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. (NSTEMI) e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI)5. Por otro lado, el trastorno del estado de ánimo o trastornos depresivos (TM) incluye una variedad de condiciones depresivas que principalmente hacen que un individuo no funcione normalmente desde un punto de vista mental y físico. Todas estas condiciones muestran síntomas de tristeza, vacío y estado de ánimo irritable6. Los trastornos de ansiedad (TA) consisten en la anticipación de amenazas futuras, lo que hace que un individuo sea demasiado cauteloso o evasivo y resulte en acciones tales como tensión muscular anticipatoria o equivocada en situaciones consideradas normales6. El estrés relacionado con el trauma (TRS) describe una condición en la que la exposición del individuo a un evento ha causado estrés o trauma inusual, físico o mental. Las consecuencias de estos eventos pueden variar; con algunos, el individuo experimenta ansiedad y miedo, pero más a menudo mostrarán síntomas hedónicos, disfóricos, disociativos y agresivos6.

Literatura y datos relevantes Los efectos psicológicos de la EH se observan a nivel del paciente y su familia (p. pareja íntima) 7-12. La HD está relacionada con la disminución de la actividad sexual y la satisfacción sexual, la disminución de la comunicación interpersonal efectiva y el aumento de la cantidad e intensidad de los conflictos en las relaciones de pareja13,14. Esto puede ser especialmente problemático para los hombres, porque tienden a excitarse fisiológicamente más intensamente (p. ej., aumento de la presión arterial, reactividad cardíaca y activación límbica) durante períodos de tiempo más prolongados durante y después de los conflictos con sus parejas que las mujeres15, lo que tiende a llevarlos a cerrarse emocionalmente y a cerrarse a su pareja en un intento de restablecer la homeostasis psicológica y fisiológica16-18. Desafortunadamente, este tipo de comportamiento de "obstrucción"15 generalmente solo sirve para exacerbar el conflicto de pareja y conduce a angustia. relaciones conyugales16-18. Los síntomas clínicamente significativos de depresión y ansiedad son correlatos conocidos de la angustia conyugal19-21. Además, el aislamiento emocional también es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de TRS22,23. Los pacientes con MD/AD/TRS tienen un mayor riesgo (dos veces) de eventos cardíacos adversos importantes que los que no la tienen24; y en riesgo de HD recurrente y mortalidad25. Todo esto puede contribuir a un peor pronóstico de los pacientes con SCA con MD/AD/TRS.

A pesar de los hallazgos de algunos estudios a pequeña escala que indican efectos positivos de la psicoterapia y la terapia farmacológica sobre los síntomas de depresión y ansiedad en el contexto de HD26-28, los resultados de grandes ensayos controlados son equívocos. El estudio Mejora de la recuperación en pacientes con HD coronaria (ENRICHD) investigó la DM, la HD, el apoyo social y la TCC29-32. Su hallazgo mostró que la TCC ayudó a reducir los síntomas de depresión en pacientes con infarto de miocardio a corto plazo, pero los beneficios disminuyeron después de 30 meses. De manera similar, el estudio Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) sugirió que 12 semanas de Terapia Interpersonal (IPT) no aumentaron los efectos del manejo clínico de la depresión en pacientes cardíacos cuando se combinaron con el antidepresivo citalopram33. Los tratamientos psicológicos que se han utilizado hasta la fecha parecen faltar para los pacientes cardíacos con depresión, lo que enfatiza la necesidad de desarrollar tratamientos que tengan los efectos deseados sobre sus síntomas psicológicos. Aparte del puñado de estudios citados anteriormente, los informes publicados de tratamientos/cuidados de MD/AD/TRS en el contexto de la EH son prácticamente inexistentes. Hasta el momento, toda la investigación en esta área se ha centrado en tratamientos genéricos para hombres y mujeres que podrían descuidar las necesidades o tendencias específicas de cualquier género en términos de tratamiento de salud mental.

Por las razones antes mencionadas, es esencial asegurarse de que los hombres estén debidamente informados, evaluados y tratados para MD/AD/TRS en el contexto de la EH. También es imperativo que los enfoques preventivos y los tratamientos que reciben se adapten a sus necesidades particulares (p. enfoque orientado a metas con objetivos específicos y alcanzables)34. Como se señaló en la literatura anterior, "La razón detrás del desarrollo de enfoques sensibles masculinos es que los hombres generalmente tienen más dificultades para participar en las actividades relacionadas con la psicoterapia (por ejemplo, identificar y discutir los sentimientos, considerar el impacto intra e interpersonal del propio comportamiento). y la de otros, mostrando vulnerabilidad, pidiendo ayuda) que las mujeres, por un sinfín de razones relacionadas tanto con la biología como con la socialización”. Los hombres son significativamente menos propensos que las mujeres a buscar cualquier tipo de ayuda para problemas comunes de salud mental4,36. La mayoría de los servicios psicológicos que se ofrecen de forma rutinaria tienden a centrarse predominantemente en el manejo de los síntomas, con poca atención a las conexiones interpersonales que atenúan la soledad y el aislamiento que contribuyen a MD/AD/TRS. Una excepción notable a esto es IPT mencionado anteriormente. Además, según el conocimiento de los investigadores, la TPI no se ha aplicado a pacientes cardíacos con MD/AD/TRS, y parece ser menos eficaz para pacientes con poco o ningún apoyo social o con relaciones conyugales disfuncionales26. El reconocimiento de la importancia de las relaciones interpersonales para la salud mental ha llevado a un puñado de investigadores clínicos a integrar componentes relacionales en sus tratamientos para la depresión, la ansiedad y la EH comórbida y a probar su eficacia26,33,37,38. Sin embargo, según el conocimiento de los investigadores, todavía no ha habido ningún intento sistemático de adaptar y aplicar tratamientos centrados en las relaciones a las necesidades de los hombres que sufren de MD/AD/TRS a medida que se recuperan de la EH. Estos incluyen un enfoque en las habilidades intra e interpersonales que se sabe que coinciden con la salud psicológica (por ejemplo, conciencia e integración del afecto primario en las interacciones diarias para satisfacer las necesidades socio-afectivas, pensamiento realista, participación en comportamientos gratificantes) y la presentación de estos habilidades de manera que resuenen con los pacientes masculinos (p. ej., enfoque centrado en la tarea, justificación adecuada).

Los modelos de atención escalonada se han aplicado en otros lugares para el tratamiento de MD/AD/TRS con éxito y aceptabilidad general. Los estudios han demostrado que la implementación de la atención escalonada fue recibida positivamente en los entornos de atención primaria39. También se demostró que es eficaz para reducir los síntomas y mejorar el funcionamiento de los pacientes con TRS40. De acuerdo con la literatura, el modelo de atención escalonada también se ha utilizado con pacientes cardíacos y fue aceptable, efectivo y accesible41.

Relevancia clínica del proyecto Actualmente, en la provincia de New Brunswick, se ofrecen pocos servicios o seguimientos disponibles para pacientes con SCA en relación con su salud mental. Algunos centros de rehabilitación cardíaca de la provincia ofrecen acceso a servicios psicológicos a pacientes con SCA, pero estos son muy limitados en comparación con servicios más intensivos como los modelos de atención escalonada. Estos servicios incluyen acceso a información sobre depresión y un Programa de Bienestar Cardíaco más completo con acceso a un psicólogo para pacientes que deseen continuar con su rehabilitación42. En las últimas décadas, la implementación de modelos de atención escalonada para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo se ha visto a nivel mundial43,44 y su adaptación se ha considerado rentable45-47.

La intervención de cuidados escalonados MD/AD/TRS propuesta en este estudio contribuirá a adoptar intervenciones sensibles a los hombres y enfoques preventivos (información/educación y detección temprana) y a enfatizar el vínculo entre la EH y las relaciones de los hombres y el apoyo interpersonal mediante la inclusión de identificaron personas significativas en sus vidas para su tratamiento. Las modificaciones al modelo de atención escalonada se integrarán en función de los hallazgos del estudio cualitativo en la fase 1 del proyecto que abarcó grupos focales con hombres y entrevistas con profesionales de la salud. Algunas de estas modificaciones incluyen el uso de un lenguaje que es sensible a los hombres, dando a los hombres la opción de incluir a sus parejas en la terapia y brindando capacitación a los terapeutas en el modelo de atención escalonada.

Objetivos de la Fase 2 del estudio Objetivos principales Los objetivos principales de este estudio observacional son evaluar la viabilidad, aceptabilidad y eficacia del modelo de atención escalonada y, por lo tanto, identificar predictores de utilización, cumplimiento y trayectoria clínica de los hombres que siguen un SCA, experimentando o no una enfermedad mental común (MD/AD/TRS).

Objetivos secundarios

Además, los objetivos secundarios del estudio son:

• Mejorar la utilización de los programas de rehabilitación cardíaca entre los hombres después de un SCA.
• Evaluar los cambios en las percepciones de los hombres hacia la masculinidad y su relación con sus parejas.
• Desarrollar recomendaciones para apoyar la implementación y ampliación de la intervención en la provincia.