Współistniejąca choroba psychiczna i choroba serca u mężczyzn (MindTheHeart)

Interwencja zaproponowana w tym badaniu jest modelem stopniowej opieki, składającym się z trzech etapów. Intensywność interwencji wzrasta u uczestników z każdym z następujących etapów: 1) psychoedukacja, 2) terapia grupowa i 3) terapia indywidualna. Ostatnie dowody wskazują na potrzebę bardziej dostosowanych metod oceny i leczenia mężczyzn cierpiących na depresję, a także dowody na skuteczność EFT (Terapii Skoncentrowanej na Emocjach)1. W związku z tym podejście oparte na modelu stopniowej opieki będzie oparte na terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) i terapii skoncentrowanej na emocjach (EFT). Projekt badania opiera się na paradygmacie quasi-eksperymentalnym i prospektywnym obserwacyjnym badaniu kohortowym.

Informacje ogólne W 2012 roku Kanadyjski Instytut Informacji o Zdrowiu oszacował, że 6,8 miliona Kanadyjczyków w wieku od 20 do 74 lat cierpi na następujące choroby przewlekłe: choroby serca, nadciśnienie, cukrzycę, astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Co uderzające, prawie 40% więcej mężczyzn niż kobiet jest prawdopodobnie hospitalizowanych z powodu wszystkich rodzajów chorób serca (HD) razem wziętych2. Zdrowie psychiczne i zdrowie fizyczne są ze sobą zasadniczo powiązane. Jest trzy razy bardziej prawdopodobne, że osoba z HD doświadczy depresji w porównaniu z osobami bez HD2. Badania nad zdrowiem psychicznym mężczyzn w kontekście HD, szczególnie w ostrym zespole wieńcowym (ACS), ujawniają ważny związek między HD a zaburzeniami nastroju, zaburzeniami lękowymi i stresem związanym z traumą u mężczyzn (MD/AD/TRS)3. Współistniejąca HD i choroba psychiczna przyczyniają się do gorszego stanu zdrowia i wyższych wskaźników wykorzystania opieki zdrowotnej3. Jest to problematyczne, ponieważ mężczyźni w niedostatecznym stopniu korzystają z usług w zakresie zdrowia psychicznego i usług zdrowotnych w ogóle4. Głównymi powodami przytaczanymi w celu wyjaśnienia tego stanu rzeczy jest brak „przyjaznych mężczyznom” usług zdrowotnych, funkcjonalny pogląd mężczyzn na ich ciała oraz postrzeganie przez nich usług opieki zdrowotnej jako okazjonalnych „leków naprawczych”4. Tak więc, chociaż mężczyźni wydają się być narażeni na wysokie ryzyko HD i spektrum MD/AD/TRS, które często jej towarzyszą i spowalniają rehabilitację po OZW, jest mało prawdopodobne, aby otrzymywali usługi profilaktyczne, szukali i otrzymywali odpowiednie interwencje w odpowiednim czasie ich cierpienie psychiczne i choroba psychiczna. To z kolei może zagrażać zdrowiu psychicznemu, jakości życia i zdrowiu fizycznemu mężczyzn w dłuższej perspektywie, a także średniej długości życia. Wykazano, że występowanie MD/AD/TRS ma wpływ na rokowanie pacjentów z OZW.

W kontekście tego badania ostry zespół wieńcowy (ACS) obejmuje wiele chorób serca z objawami odpowiadającymi ostremu niedokrwieniu mięśnia sercowego, w tym niestabilną dusznicę bolesną i zawały mięśnia sercowego (MI) („ataki serca”), takie jak zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI)5. Z drugiej strony, zaburzenia nastroju lub zaburzenia depresyjne (MD) obejmują różne stany depresyjne, które głównie powodują, że jednostka nie funkcjonuje normalnie z psychicznego i fizycznego punktu widzenia. Wszystkie te stany wykazują objawy smutku, pustki i drażliwego nastroju6. Zaburzenia lękowe (AD) polegają na przewidywaniu przyszłych zagrożeń, które powodują, że jednostka jest nadmiernie ostrożna lub unikająca i skutkuje takimi działaniami, jak błędne lub antycypacyjne napięcie mięśni w normalnych sytuacjach6. Stres związany z traumą (TRS) opisuje stan, w którym narażenie danej osoby na zdarzenie spowodowało niezwykły fizyczny lub psychiczny stres lub uraz. Następstwa tych wydarzeń mogą być różne; przy czym u niektórych jednostka doświadcza niepokoju i strachu, ale częściej będą wykazywać objawy hedoniczne, dysforyczne, dysocjacyjne i agresywne6.

Odpowiednia literatura i dane Psychologiczne skutki HD są widoczne na poziomie pacjenta i jego rodziny (np. intymny partner)7-12. HD wiąże się ze spadkiem aktywności seksualnej i satysfakcji seksualnej, spadkiem efektywnej komunikacji międzyludzkiej oraz wzrostem ilości i intensywności konfliktów w związkach par13,14. Może to być szczególnie problematyczne dla mężczyzn, ponieważ mają tendencję do intensywniejszego pobudzenia fizjologicznego (np. wzrost ciśnienia krwi, reaktywność serca i aktywacja układu limbicznego) przez dłuższy czas podczas i po konfliktach z partnerami niż kobiety15, co zazwyczaj prowadzi ich do emocjonalnego zamknięcia i odcięcia się od partnera w związku w celu przywrócenia homeostazy psychicznej i fizjologicznej16-18. Niestety, tego typu zachowanie polegające na blokowaniu muru15 zwykle służy jedynie zaostrzeniu konfliktu w parze i prowadzi do niepokoju związki małżeńskie16-18. Klinicznie istotne objawy depresji i lęku są znanymi korelatami dystresu małżeńskiego19-21. Ponadto izolacja emocjonalna jest również znanym czynnikiem ryzyka rozwoju TRS22,23. Pacjenci z MD/AD/TRS są bardziej narażeni na (dwukrotnie) większe ryzyko wystąpienia poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych niż osoby bez tej choroby24; i zagrożonych nawracającą HD i śmiertelnością25. Wszystko to może przyczynić się do gorszego rokowania chorych na ACS z MD/AD/TRS.

Pomimo wyników niektórych małych badań wskazujących na pozytywny wpływ psychoterapii i terapii farmakologicznej na objawy depresji i lęku w kontekście HD26-28, wyniki dużych badań kontrolowanych są niejednoznaczne. W badaniu Enhancing Recovery in Coronary HD Pacjentów (ENRICHD) zbadano MD, HD, wsparcie społeczne i CBT29-32. Ich odkrycie wykazało, że CBT pomogła zmniejszyć objawy depresji u pacjentów z MI w krótkim okresie, ale korzyści zmalały po 30 miesiącach. Podobnie badanie Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) sugerowało, że 12-tygodniowa terapia interpersonalna (IPT) nie zwiększyła wpływu leczenia klinicznego na depresję u pacjentów kardiologicznych w połączeniu z lekiem przeciwdepresyjnym citalopramem33. Wydaje się zatem, że brakuje dotychczas stosowanych terapii psychologicznych u pacjentów z depresją kardiologiczną, co podkreśla potrzebę opracowania metod, które będą miały pożądany wpływ na ich objawy psychiczne. Poza garstką badań cytowanych powyżej, opublikowane raporty dotyczące leczenia/opieki nad MD/AD/TRS w kontekście HD praktycznie nie istnieją. Jak dotąd wszystkie badania w tej dziedzinie koncentrowały się na ogólnych metodach leczenia kobiet i mężczyzn, które mogą pomijać specyficzne potrzeby lub tendencje obu płci w zakresie leczenia zdrowia psychicznego.

Z wyżej wymienionych powodów kluczowe znaczenie ma zapewnienie, że mężczyźni są odpowiednio informowani, badani i leczeni pod kątem MD/AD/TRS w kontekście HD. Konieczne jest również, aby metody zapobiegawcze i stosowane leczenie były dostosowane do ich konkretnych potrzeb (np. zorientowanie na cel z konkretnymi i osiągalnymi celami)34. Jak wskazywano w poprzedniej literaturze: „Uzasadnieniem rozwoju podejścia wrażliwego mężczyzn jest to, że mężczyznom generalnie trudniej jest angażować się w czynności związane z psychoterapią (np. i innych, okazując bezbronność, prosząc o pomoc) niż kobiety, z wielu powodów związanych zarówno z biologią, jak i socjalizacją”. Mężczyźni znacznie rzadziej niż kobiety szukają jakiejkolwiek pomocy w przypadku typowych problemów ze zdrowiem psychicznym4,36. Większość rutynowo oferowanych usług psychologicznych koncentruje się głównie na leczeniu objawowym, z niewielką uwagą na powiązania międzyludzkie, które łagodzą samotność i izolację, które przyczyniają się do MD/AD/TRS. Godnym uwagi wyjątkiem jest wspomniany wcześniej IPT. Co więcej, zgodnie z wiedzą badaczy, IPT nie stosowano u pacjentów kardiologicznych z MD/AD/TRS i wydaje się być mniej skuteczna u pacjentów z niewielkim lub żadnym wsparciem społecznym lub z dysfunkcyjnymi związkami małżeńskimi26. Uznanie znaczenia relacji międzyludzkich dla zdrowia psychicznego skłoniło garstkę badaczy klinicznych do włączenia komponentów relacyjnych do ich leczenia depresji, lęku i współistniejącej HD oraz do przetestowania ich skuteczności26,33,37,38. Jednak według wiedzy badaczy nie podjęto jeszcze żadnej systematycznej próby dostosowania i zastosowania terapii skoncentrowanych na relacjach do potrzeb mężczyzn cierpiących na MD/AD/TRS w trakcie zdrowienia z HD. Obejmują one skupienie się na umiejętnościach wewnętrznych i interpersonalnych, o których wiadomo, że współgrają ze zdrowiem psychicznym (np. umiejętności w sposób, który będzie rezonował z pacjentami płci męskiej (np. podejście skoncentrowane na zadaniu, odpowiednie uzasadnienie).

Modele stopniowej opieki zostały zastosowane gdzie indziej w leczeniu MD/AD/TRS z ogólnym sukcesem i akceptacją. Badania wykazały, że wdrożenie stopniowanej opieki spotkało się z pozytywnym przyjęciem w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej39. Wykazano również skuteczność w zmniejszaniu objawów i poprawie funkcjonowania wśród pacjentów z TRS40. Jak wynika z piśmiennictwa, model stopniowanej opieki stosowano również u pacjentów kardiologicznych i był on akceptowalny, skuteczny i dostępny41.

Znaczenie kliniczne projektu Obecnie w prowincji Nowy Brunszwik dostępnych jest kilka usług lub obserwacji pacjentów z OZW w związku z ich zdrowiem psychicznym. Niektóre ośrodki rehabilitacji kardiologicznej w województwie oferują pacjentom z OZW dostęp do usług psychologicznych, ale są one bardzo ograniczone w porównaniu z usługami bardziej intensywnymi, takimi jak modele opieki stopniowej. Usługi te obejmują dostęp do informacji na temat depresji oraz pogłębiony Program Kardiologiczny Wellness z dostępem do psychologa dla pacjentów, którzy chcą kontynuować swoją rehabilitację42. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat na całym świecie obserwowano wdrażanie modeli stopniowej opieki w leczeniu zaburzeń nastroju43,44, a ich adaptację uznano za opłacalną45-47.

Zaproponowana w tym badaniu interwencja stopniowej opieki MD/AD/TRS przyczyni się do przyjęcia interwencji wrażliwych na mężczyzn i podejść zapobiegawczych (informacja/edukacja i wczesne wykrywanie) oraz do podkreślenia związku między HD a związkami mężczyzn i wsparciem interpersonalnym poprzez włączenie zidentyfikowali osoby ważne w ich życiu do leczenia. Modyfikacje modelu stopniowanej opieki zostaną zintegrowane w oparciu o wyniki badania jakościowego w fazie 1 projektu, która obejmowała grupy fokusowe z udziałem mężczyzn i wywiady z pracownikami służby zdrowia. Niektóre z tych modyfikacji obejmują używanie języka, który jest wrażliwy na mężczyzn, danie mężczyznom wyboru, czy chcą włączyć swoich partnerów do terapii oraz zapewnienie szkoleń dla terapeutów w modelu stopniowanej opieki.

Cele fazy 2 badania Główne cele Głównym celem tego badania obserwacyjnego jest ocena wykonalności, akceptowalności i skuteczności modelu stopniowanej opieki, a tym samym identyfikacja predyktorów wykorzystania, przestrzegania zaleceń i trajektorii klinicznej mężczyzn po OZW, doświadcza lub nie jest powszechną chorobą psychiczną (MD/AD/TRS).

Cele drugorzędne

Ponadto drugorzędnymi celami studiów są:

• Poprawa wykorzystania programów rehabilitacji kardiologicznej wśród mężczyzn po OZW.
• Ocena zmian w postrzeganiu męskości przez mężczyzn i ich stosunku do partnerek.
• Opracowanie rekomendacji wspierających wdrożenie i zwiększenie skali interwencji w województwie.