Malattie mentali concomitanti e malattie cardiache negli uomini (MindTheHeart)

L'intervento proposto in questo studio è un modello di assistenza graduale composto da tre fasi. L'intensità dell'intervento aumenta per i partecipanti con ciascuna delle seguenti fasi: 1) psicoeducazione, 2) terapia di gruppo e 3) terapia individuale. Prove recenti hanno dimostrato la necessità di metodi di valutazione e trattamento più personalizzati per gli uomini che soffrono di depressione, nonché prove che dimostrano l'efficacia dell'EFT (Terapia focalizzata sulle emozioni)1. Pertanto, l'approccio del modello di cura graduale sarà basato sulla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e sulla terapia focalizzata sulle emozioni (EFT). Il disegno della ricerca si basa su un paradigma quasi sperimentale e su uno studio prospettico osservazionale di coorte.

Informazioni generali Nel 2012, il Canadian Institute for Health Information ha stimato che 6,8 milioni di canadesi di età compresa tra 20 e 74 anni sono affetti dalle seguenti condizioni croniche: malattie cardiache, ipertensione, diabete, asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva. Sorprendentemente, è probabile che quasi il 40% in più di uomini rispetto alle donne venga ricoverato in ospedale per tutti i tipi di malattie cardiache (HD) combinate2. La salute mentale e la salute fisica sono fondamentalmente collegate. È tre volte più probabile che una persona con MH soffra di depressione rispetto alle persone senza MH2. La ricerca sulla salute mentale degli uomini nel contesto della MH, in particolare nella sindrome coronarica acuta (ACS), rivela un'importante relazione tra MH e disturbi dell'umore, disturbi d'ansia e stress da trauma negli uomini (MD/AD/TRS)3. La coesistenza di MH e malattie mentali contribuisce a peggiorare lo stato di salute ea tassi di utilizzo dell'assistenza sanitaria più elevati3. Questo è problematico perché gli uomini sottoutilizzano i servizi di salute mentale e i servizi sanitari in generale4. Le ragioni principali evocate per spiegare ciò sono la mancanza di servizi sanitari "a misura di maschio", la visione funzionale che gli uomini hanno del proprio corpo e la loro percezione dei servizi sanitari come cure occasionali "aggiusta-tutto"4. Pertanto, mentre gli uomini sembrano essere ad alto rischio per la MH e per lo spettro di MD/AD/TRS che spesso l'accompagnano e rallentano la riabilitazione da ACS, è improbabile che ricevano servizi di prevenzione, cerchino e ricevano interventi tempestivi appropriati per il loro disagio psicologico e la loro malattia mentale. Ciò, a sua volta, può compromettere la salute mentale, la qualità della vita e la salute fisica degli uomini a lungo termine, insieme alla loro aspettativa di vita. In effetti, è stato dimostrato che l'insorgenza di MD/AD/TRS ha un impatto sulla prognosi dei pazienti con ACS.

Nel contesto di questo studio una sindrome coronarica acuta (ACS) comprende molteplici malattie cardiache con sintomi coerenti con l'ischemia miocardica acuta, tra cui angina instabile e infarti del miocardio (MI) ("attacchi di cuore") come infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI)5. D'altra parte, il disturbo dell'umore o disturbi depressivi (MD) include una varietà di condizioni depressive che causano principalmente a un individuo di non funzionare normalmente dal punto di vista mentale e fisico. Queste condizioni mostrano tutte sintomi di tristezza, vuoto e umore irritabile6. I disturbi d'ansia (AD) consistono nell'anticipazione di minacce future, che inducono un individuo a essere eccessivamente cauto o evitante e si traducono in azioni come tensione muscolare fuorviante o anticipatoria in situazioni considerate normali6. Lo stress correlato al trauma (TRS) descrive una condizione in cui l'esposizione dell'individuo a un evento ha causato uno stress o un trauma insolito, fisico o mentale. Le conseguenze di questi eventi possono variare; con alcuni che hanno l'individuo sperimenta ansia e paura, ma più spesso mostreranno sintomi edonistici, disforici, dissociativi e aggressivi6.

Letteratura e dati rilevanti Gli effetti psicologici della MH sono visti a livello del paziente e della sua famiglia (ad es. partner intimo)7-12. La MH è correlata alla diminuzione dell'attività sessuale e della soddisfazione sessuale, alla diminuzione della comunicazione interpersonale efficace e all'aumento della quantità e dell'intensità del conflitto nelle relazioni di coppia13,14. Questo può essere particolarmente problematico per gli uomini, perché tendono a diventare più intensamente eccitati fisiologicamente (ad esempio, aumento della pressione sanguigna, reattività cardiaca e attivazione limbica) per periodi di tempo più prolungati durante e dopo i conflitti con i loro partner rispetto alle donne15, che tende a portarli a chiudersi emotivamente e a escludere il proprio partner di relazione nel tentativo di ristabilire l'omeostasi psicologica e fisiologica16-18. rapporti coniugali16-18. Sintomi clinicamente significativi di depressione e ansia sono noti correlati del disagio coniugale19-21. Inoltre, l'isolamento emotivo è anche un noto fattore di rischio per lo sviluppo di TRS22,23. I pazienti con MD/AD/TRS sono a maggior rischio (doppio) di eventi cardiaci avversi maggiori rispetto a quelli senza24; ea rischio di MH ricorrente e mortalità25. Tutto ciò può contribuire a una prognosi peggiore dei pazienti con SCA con MD/AD/TRS.

Nonostante i risultati di alcuni studi su piccola scala che indicano effetti positivi della psicoterapia e della terapia farmacologica sui sintomi della depressione e dell'ansia nel contesto dell'HD26-28, i risultati di ampi studi controllati sono equivoci. Lo studio Enhancing Recovery in Coronary HD Patients (ENRICHD) ha studiato MD, HD, supporto sociale e CBT29-32. La loro scoperta ha mostrato che la CBT ha contribuito a ridurre i sintomi della depressione nei pazienti con IM a breve termine, ma i benefici sono diminuiti dopo 30 mesi. Allo stesso modo, lo studio CREATE (Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy) ha suggerito che 12 settimane di terapia interpersonale (IPT) non si aggiungevano agli effetti della gestione clinica sulla depressione nei pazienti cardiopatici quando combinati con l'antidepressivo citalopram33. I trattamenti psicologici che sono stati utilizzati fino ad oggi sembrano quindi mancare per i pazienti cardiopatici con depressione, il che sottolinea la necessità di sviluppare quelli che avranno gli effetti desiderati sui loro sintomi psicologici. A parte la manciata di studi citati sopra, i resoconti pubblicati di trattamenti/cura di MD/AD/TRS nel contesto della MH sono virtualmente inesistenti. Finora, tutta la ricerca in questo settore si è concentrata su trattamenti generici per uomini e donne che potrebbero trascurare le esigenze o le tendenze specifiche di entrambi i sessi in termini di trattamento della salute mentale.

Per i suddetti motivi, è essenziale garantire che gli uomini siano adeguatamente informati, sottoposti a screening e trattati per MD/AD/TRS nel contesto della MH. È inoltre imperativo che gli approcci preventivi e i trattamenti che ricevono siano adattati alle loro esigenze particolari (ad es. focus orientato agli obiettivi con obiettivi specifici e raggiungibili)34. Come ha sottolineato la letteratura precedente, "La logica alla base dello sviluppo di approcci sensibili maschili è che gli uomini generalmente hanno più difficoltà a impegnarsi nelle attività inerenti alla psicoterapia (ad esempio, identificare e discutere i sentimenti, considerare l'impatto intra e interpersonale del proprio comportamento e quella degli altri, mostrando vulnerabilità, chiedendo aiuto) rispetto alle donne, per una serie di motivi legati sia alla biologia che alla socializzazione. Gli uomini sono significativamente meno propensi delle donne a cercare qualsiasi tipo di aiuto per problemi di salute mentale comuni4,36. La maggior parte dei servizi psicologici offerti di routine tende a concentrarsi prevalentemente sulla gestione dei sintomi, con poca attenzione alle connessioni interpersonali che attenuano la solitudine e l'isolamento che contribuiscono alla MD/AD/TRS. Una notevole eccezione a questo è l'IPT menzionato in precedenza. Inoltre, a conoscenza dei ricercatori, l'IPT non è stato applicato a pazienti cardiopatici con MD/AD/TRS e sembra essere meno efficace per i pazienti con poco o nessun supporto sociale o con relazioni coniugali disfunzionali26. Il riconoscimento dell'importanza delle relazioni interpersonali per la salute mentale ha portato una manciata di ricercatori clinici a integrare le componenti relazionali nei loro trattamenti per la depressione, l'ansia e la comorbilità della MH e a testarne l'efficacia26,33,37,38. Tuttavia, non c'è stato ancora, a conoscenza dei ricercatori, alcun tentativo sistematico di adattare e applicare trattamenti incentrati sulla relazione ai bisogni degli uomini che soffrono di MD/AD/TRS mentre si riprendono dalla MH. Questi includono un focus sulle abilità intra- e interpersonali note per coincidere con la salute psicologica (ad esempio, consapevolezza e integrazione dell'affetto primario nelle interazioni quotidiane al fine di soddisfare i bisogni socio-affettivi, pensiero realistico, impegno in comportamenti gratificanti) e la presentazione di questi abilità in modi che risuoneranno con i pazienti di sesso maschile (ad esempio, approccio incentrato sul compito, logica appropriata).

I modelli di cura graduale sono stati applicati altrove per il trattamento di MD/AD/TRS con successo e accettabilità generali. Gli studi hanno dimostrato che l'implementazione dell'assistenza graduale è stata accolta positivamente nelle strutture di assistenza primaria39. È stato inoltre dimostrato che è efficace nel ridurre i sintomi e nel migliorare il funzionamento dei pazienti affetti da TRS40. Secondo la letteratura, il modello di cura a gradini è stato utilizzato anche con pazienti cardiopatici ed è risultato accettabile, efficace e accessibile41.

Rilevanza clinica del progetto Attualmente, nella provincia del New Brunswick, sono disponibili alcuni servizi o follow-up per i pazienti ACS in relazione alla loro salute mentale. Alcuni centri di riabilitazione cardiaca della provincia offrono l'accesso ai servizi psicologici ai pazienti con ACS, ma questi sono molto limitati rispetto a servizi più intensivi come i modelli di cura a gradini. Questi servizi includono l'accesso alle informazioni sulla depressione e un programma di benessere cardiaco più approfondito con accesso a uno psicologo per i pazienti che desiderano proseguire la loro riabilitazione42. Negli ultimi decenni, l'implementazione di modelli di assistenza graduale per il trattamento dei disturbi dell'umore è stata osservata a livello globale43,44 e il loro adattamento è stato ritenuto conveniente45-47.

L'intervento di assistenza graduale MD/AD/TRS proposto in questo studio contribuirà ad adottare interventi sensibili agli uomini e approcci preventivi (informazione/educazione e diagnosi precoce) e a sottolineare il legame tra la MH e le relazioni e il supporto interpersonale degli uomini attraverso l'inclusione identificato persone significative nella loro vita per il loro trattamento. Le modifiche al modello di cura graduale saranno integrate sulla base dei risultati dello studio qualitativo nella fase 1 del progetto che comprendeva focus group con uomini e interviste con operatori sanitari. Alcune di queste modifiche includono l'utilizzo di un linguaggio che sia sensibile agli uomini, dando agli uomini la possibilità di scegliere se desiderano includere i loro partner in terapia e fornendo formazione ai terapisti sul modello di cura a gradini.

Obiettivi della Fase 2 dello studio Obiettivi primari Gli obiettivi primari di questo studio osservazionale sono valutare la fattibilità, l'accettabilità e l'efficacia del modello di cura graduale e quindi identificare i predittori di utilizzo, compliance e traiettoria clinica degli uomini che seguono una ACS, vivendo o meno una comune malattia mentale (MD/AD/TRS).

Obiettivi secondari

Inoltre, gli obiettivi secondari dello studio sono:

• Migliorare l'utilizzo dei programmi di riabilitazione cardiaca tra gli uomini post-ACS.
• Valutare i cambiamenti delle percezioni degli uomini verso la mascolinità e il loro rapporto con i loro partner.
• Sviluppare raccomandazioni per sostenere l'attuazione e il potenziamento dell'intervento nella provincia.