Liberální versus restriktivní tekutinové protokoly u dospělých

Před operací všichni pacienti podstoupí předanestetické vyšetření včetně podrobné anamnézy, fyzikálního, systémového vyšetření, výšky a hmotnosti pacienta. Všichni pacienti budou vyšetřeni pro vyloučení kterékoli z výše uvedených kontraindikací. Budou měřeny rutinní předoperační laboratorní vyšetření, jako je kompletní krevní obraz, seskupení, koagulační profil, elektrolyty a předoperační výchozí sérový kreatinin. Pacientům by měl být podáván nízkomolekulární heparin až večer před seznamem denních traumat. Toto preventivní opatření umožňuje přiměřené časové okno k minimalizaci rizika krvácení souvisejícího s neurální anestezií. Všichni pacienti budou mít nulu v ústech 6 hodin pro pevné látky a 2 hodiny pro vodu a čiré tekutiny.

Příprava pacienta a provedení anestezie:

K dispozici bude písemný souhlas a vybavení pro neodkladnou resuscitaci včetně dýchacích cest, pokročilých léků na podporu života pro toxicitu LA a intraoperační nežádoucí příhody. Všichni pacienti budou anestetizováni stejným týmem anesteziologů a operováni stejným chirurgem, který nebude znát studované léky.

Po příchodu na operační sál bude aplikována pulzní oxymetrie, elektrokardiografie, teplotní sonda a neinvazivní měřič krevního tlaku. Velký vývrt I.V. bude zavedena kanyla (gauge 18).

U všech pacientů bude použita spinální anestezie. Za aseptické techniky a lokální kožní infiltrace 1% lidokainem bude provedena spinální anestezie v páteřním meziprostoru L3-4 nebo L4-5 páteřní jehlou 25 gauge. Po úspěšném rozpoznání mozkomíšního moku bude do subarachnoidálního prostoru injikováno 10 mg těžkého bupivakainu 0,5% smíchaného s 25 ug fentanylu. Poté bude páteřní jehla odstraněna a pacienti budou opatrně umístěni do vhodné polohy. Po dosažení adekvátní anestezie alespoň T10 dermatomu bude umožněno zahájení operace. Doplňkový kyslík bude podáván přes obličejovou masku s průtokem mezi 5 a 8 l/min. Vedení pacientů bude provádět jiný anesteziolog, který nezná použitý protokol. Vitální funkce včetně srdeční frekvence (HR), systolického krevního tlaku (SBP), diastolického krevního tlaku (DBP), středního krevního tlaku (MBP) a saturace arteriálního kyslíku (SpO2) budou zaznamenány jako výchozí hodnoty 5 minut před provedením spinální anestezie, okamžitě po provedení anestezie pak každých 5 minut do konce operace. Úroveň senzorického bloku bude posouzena před zahájením operace pomocí kostky ledu. Všem pacientům bude zaveden močový katétr. Hypotenze definovaná jako pokles středního krevního tlaku (MAP) na více než 20 % výchozích hodnot bude léčena 3 mg I.V. bolus efedrinu opakován každé 2 minuty, pokud hypotenze přetrvává. Pokud hypotenze přetrvává i po dávce 30 mg efedrinu, další množství Ringerova laktátu (5 ml/kg) bude infundováno kanylou 18 gauge.

Pacienti budou požádáni, aby hlásili jakoukoli intraoperační bolest nebo nepohodlí pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) 0-10.

Po ukončení operace budou pacienti převezeni na chirurgickou JIP, kde budou sledováni intenzivistou, která bude zaslepena do studijní skupiny.

Jakmile budou pacienti posláni na JIP, obě skupiny dostanou 1,5 ml/kg/h Ringerova roztoku laktátu jako udržování tekutin. Sledování bude prováděno po dobu 5 dnů po operaci pomocí:

• Monitoruje HR, SBP, DBP, MBP, SpO2, dechovou frekvenci a dobu zotavení motorické blokády (až do Bromage 2)
• Analgezie: paracetamol 1 g/6 hodin pravidelně
• Doplňkový kyslík bude poskytnut během prvních 24 hodin po operaci, pokud je saturace arteriální kyslíkem < 94 %.
• Včasná mobilizace: zlepší okysličení a dýchací funkce.
• Rovnováha tekutin, protože hypovolemie je pooperačně běžná a perorální příjem tekutin by měl být podporován intravenózní cestou.
• Infekce močových cest (UTI): je častá a močové katétry by měly být odstraněny co nejdříve, aby se snížilo riziko infekce, a výdej moči bude shromážděn a vypočítán jako [po 12 hodinách, v den 2 (za 24 hodin), 3 ( za 24 hodin) a 5 (za 24 hodin po operaci)
• Rutinní laboratorní vyšetření jako CBC, koagulační profil, elektrolyty, močovina v krvi a sérový kreatinin.
• Příznaky svědčící pro AKI: únava, ztráta chuti k jídlu, bolest hlavy, nevolnost, zvracení a bolest v bocích Pacienti budou propuštěni z JIP, když se hemodynamika stabilizuje a laboratorní vyšetření budou v normě.