Oprava pupeční kýly pomocí IPOM

Pupeční kýla je častá u pacientů s cirhózou trpících ascitem, s prevalencí až 20 %, což je 10krát více než u běžné populace. Ascites je hlavním predisponujícím faktorem, protože způsobuje ochabování svalů a zvyšuje intraabdominální tlak. Jedinečnou vlastností cirhózy je nízká fyziologická rezerva, která zvyšuje riziko úmrtí na komplikace pupeční kýly a činí pacienta zranitelnějším vůči perioperačním komplikacím při reparaci. Vzhledem k vysokému operačnímu riziku je reparace pupeční kýly tradičně vyhrazena pro nejkomplikovanější případy, jako je uškrcení střeva nebo ruptura kůže s únikem ascitické tekutiny Mnoho pacientů je tak vedeno konzervativně, s bdělým vyčkáváním. Přirozený průběh pupeční kýly má však tendenci ke komplikacím (např. inkarcerace střeva, ruptura překrývající kůže), které vyžadují naléhavou opravu. Riziko úmrtí při opravě kýly v tomto urgentním stavu je sedmkrát vyšší než u elektivní opravy kýly u pacientů s cirhózou. Novější údaje naznačují, že elektivní reparace u pacientů s dobře kompenzovanou cirhózou s sebou nese komplikace a mortalitu podobnou jako u necirhotických pacientů. Proto by pacienti, kteří by měli podstoupit opravu pupeční kýly, nejsou jen ti s komplikovanou pupeční kýlou (uškrcení nebo únik ascitu), ale i ti s dobře kompenzovanou cirhózou s rizikem komplikací. Faktory, které představují zvláště vysoké riziko komplikací opravy, jsou velká kýla (> 5 cm), kýla spojená s bolestí, intermitentní inkarcerace a trofické změny nadložní kůže. U těchto pacientů by měla být zvážena elektivní reparace, pokud je zachována jaterní funkce, je-li ascites dobře zvládnutý (restrikce sodíku, diuretika a někdy i předoperační transjugulární intrahepatální portosystémové zavedení zkratu) a pokud se u pacienta neočekává transplantace jater v blízká budoucnost. Pokud se v krátkodobém horizontu předpokládá transplantace jater, lze současně zvládnout pupeční kýlu. Léčba ascitu po úpravě pupeční kýly je nezbytná pro prevenci recidivy.

Cíl práce Cílem této studie je zhodnotit výsledek lokální opravy pupeční kýly u pacienta s cirhózou pomocí intraperitoneální onlay mesh techniky.

Chirurgické kroky:

malý kožní řez nad kýlou. Disekce a rozdělení kýlního vaku

Redukce obsahu vaku do břicha a excize nadbytečného kýlního vaku.

Vložení prstu nebo arašídové houby do defektu k vyčištění spodní strany pobřišnice od srůstů nebo střev. Kolem defektu uvolněte dostatečný prostor pro umístění náplasti dvojnásobné velikosti kýlního defektu.

Dokončete ponoření síťky (ve sterilním fyziologickém roztoku na 1-3 sekundy) bezprostředně před umístěním, aby se maximalizovala flexibilita protézy.

Zavedení malého retraktoru do defektu pro vytažení přední a hlavové části, aby se vytvořilo místo pro síťku. Vyberte si buď malou, střední nebo velkou náplast, kterou chcete vložit do defektu. Zvolená velikost náplasti by měla být přibližně dvojnásobkem velikosti kýlního defektu. Opatrně přehněte nebo srolujte náplast rovnoběžně s otvorem mezi páskem tak, aby bariérová strana směřovala ven, abyste se vyhnuli jakémukoli ostrému přehnutí nebo zauzlování, které by mohlo poškodit paměťový kroužek. Rovněž je třeba dbát na to, aby nedošlo k proříznutí nebo poškrábání kroužku zpětného rázu paměti. Pomocí atraumatické svorky jemně zaveďte náplast skrz defekt až do nitrobřišního prostoru. Zabraňte tomu, aby se náplast dotkla pokožky pacienta.

Odstraňte svorku a malý navíječ. Paměťový kroužek zpětného rázu umožní, aby se patch "otevřel." Jemně zatáhněte za smyčkový polohovací popruh, dokud náplast nedosedne na břišní stěnu, aniž byste ji zatahovali silněji, než je nutné. To umožňuje, aby náplast rovnoměrně spočívala bez napětí na břišní stěně ve všech čtyřech kvadrantech.

Při mírném vytahování smyčkového polohovacího popruhu pomocí navíječe nahlédněte mezi přední část náplasti a pobřišnici, abyste zajistili, že se mezi náplastí a břišní stěnou nezachytí žádná tkáň, jako je střevo nebo omentum. Jemně je oddělte popruhy umožňující přístup do vnitřní polohovací kapsy, aby bylo zajištěno, že náplast leží naplocho v nitrobřišním prostoru, proti přední břišní stěně Pomocí předních síťových popruhů a kapsy umístěte přerušené U-stehy minimálně do dvou kvadrantů pro malou náplast (4,3 cm) a ve čtyřech kvadrantech pro střední (6,4 cm) a velké (8,0 cm) záplaty.

Je třeba dbát na to, aby stehy zajistily fascii pouze k přední polypropylenové kapse. Pro správné množství stehů se řiďte svým chirurgickým úsudkem a přizpůsobte se konkrétním potřebám pacienta.

Použijte nevstřebatelné stehy k zajištění náplasti přišitím polohovacích pásků k okrajům defektu. Přebytečné polohovací popruhy odstřihněte a zlikvidujte. Technologie zpětného rázu náplasti a tlak v břiše zajistí, že náplast bude ležet naplocho. Znovu přibližte fascii a poté uzavřete podkožní tkáně. Nakonec ránu znovu přibližte