Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Endoskopická léčba hydrocefalu u kojenců HCRN proti zkratu (ESTHI)

16. listopadu 2023 aktualizováno: John Kestle, University of Utah

Endoskopická versus Shuntová léčba hydrocefalu u kojenců

Hydrocefalus je potenciálně vysilující neurologický stav, který primárně postihuje děti mladší jednoho roku a tradičně se léčí zavedením zkratu mezi mozek a břicho. Novější endoskopický výkon nabízí naději na bezshuntovou léčbu, která může snížit komplikace v průběhu života dítěte, ale není jasné, zda endoskopický výkon vede k podobnému intelektuálnímu výsledku jako shunt. Vyšetřovatelé proto navrhují randomizovanou studii s cílem porovnat intelektuální výsledky a strukturální integritu mozku mezi těmito dvěma způsoby léčby, aby rodinám pomohli učinit nejlepší rozhodnutí o léčbě jejich dítěte.

Přehled studie

Postavení

Nábor

Podmínky

Intervence / Léčba

Detailní popis

ESTHI Trial je multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) srovnávající endoskopickou třetí ventrikulostomii s kauterizací choroidálního plexu (ETV+CPC) a zkratem u kojenců s hydrocefalem. Studie využije infrastrukturu Hydrocephalus Clinical Research Network (HCRN), angažované skupiny 14 předních severoamerických dětských neurochirurgických center s dlouhou historií úspěšného kolaborativního klinického výzkumu a RCT v hydrocefalu. Optimální kognitivní výsledek je primárním zájmem rodin, a proto bude primárním výsledkem. Posouzení dMRI, ověřené, neinvazivní metody měření mikrostrukturální integrity bílé hmoty a strukturální konektivity ve vyvíjejícím se mozku, poskytne další pohled na vývojové důsledky těchto dvou léčebných postupů. Výsledky RCT pomohou rodinám určit optimální léčbu hydrocefalu pro jejich dítě.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Odhadovaný)

176

Fáze

  • Fáze 3

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní kontakt

Studijní záloha kontaktů

Studijní místa

  • Kanada
    • Alberta
      • Calgary, Alberta, Kanada, T3B 6A8
        • Nábor
        • Alberta Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Jay Riva-Cambrin, MD
    • British Columbia
      • Vancouver, British Columbia, Kanada, V6H 3V4
        • Nábor
        • British Columbia Children's Hospital
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Mandeep Tamber, MD, PhD
        • Kontakt:
    • Ontario
      • Toronto, Ontario, Kanada, M5G 1X8
        • Nábor
        • The Hospital for Sick Children
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Abhaya Kulkarni, MD, PhD
  • Spojené státy
    • Alabama
      • Birmingham, Alabama, Spojené státy, 35233
        • Nábor
        • Children's of Alabama
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Curtis Rozzelle, MD
    • California
      • Los Angeles, California, Spojené státy, 90027
        • Nábor
        • Children's Hospital of Los Angeles
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Jason Chu, MD
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Mark Krieger, MD
    • Colorado
      • Aurora, Colorado, Spojené státy, 80045
        • Nábor
        • Children's Hospital Colorado
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Todd Hankinson, MD
    • Florida
      • Jacksonville, Florida, Spojené státy, 32207
        • Nábor
        • Wolfson Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Philipp R. Aldana, MD
      • Orlando, Florida, Spojené státy, 32806
        • Nábor
        • Arnold Palmer Hospital for Children
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Samer Elbabaa, MD
    • Maryland
      • Baltimore, Maryland, Spojené státy, 21287
        • Nábor
        • Johns Hopkins Children's Center
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Eric Jackson, MD
    • Missouri
      • Saint Louis, Missouri, Spojené státy, 63110
        • Nábor
        • St. Louis Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • David Limbrick, MD, PhD
    • Ohio
      • Columbus, Ohio, Spojené státy, 43205
    • Pennsylvania
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Spojené státy, 15224
        • Nábor
        • Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Ian Pollack, MD
      • University Park, Pennsylvania, Spojené státy, 16802
        • Aktivní, ne nábor
        • The Pennsylvania State University
    • Tennessee
      • Nashville, Tennessee, Spojené státy, 37232
        • Nábor
        • Monroe Carell Jr. Children's Hospital at Vanderbilt
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • John C. Wellons, III, MD, MSPH
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Robert Naftel, MD
    • Texas
      • Houston, Texas, Spojené státy, 77030
        • Nábor
        • Texas Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • William E. Whitehead, MD, MPH
    • Utah
      • Salt Lake City, Utah, Spojené státy, 84118
        • Nábor
        • Primary Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • John Kestle, MD
    • Washington
      • Seattle, Washington, Spojené státy, 98105
        • Nábor
        • Seattle Children's Hospital
        • Kontakt:
          • Amy Anderson, BSN, RN
          • Telefonní číslo: 206-987-5916
          • E-mail: amya9@uw.edu
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Jason Hauptman, MD
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Samuel Browd, MD, PhD

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

1 rok až 7 měsíců (Dítě)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Popis

Kritéria pro zařazení:

  1. Opravený věk

    A

  2. Dítě je ve věku ≥ 37 týdnů po menstruaci,

    A

  3. Dítě musí mít symptomatický hydrocefalus, definovaný jako:

    Ventrikulomegalie na MRI (poměr frontálních a okcipitálních rohů (FOR) > 0,45, což se blíží „střední ventrikulomegalii“) a alespoň jeden z následujících:

    • Obvod hlavy > 98. percentil pro korigovaný věk s vyboulenou fontanelou nebo rozevřenými stehy
    • Upgaze paréza/obrna (západ slunce)
    • Únik CSF
    • Papiledém
    • Napjatá pseudomeningokéla nebo napjatá tekutina podél dráhy
    • Zvracení nebo podrážděnost, bez jiné příčiny
    • Bradykardie nebo apnoe bez jiné příčiny
    • Monitorování intrakraniálního tlaku (ICP) ukazující trvalé zvýšení tlaku s plošinovými vlnami nebo bez nich

    A

  4. Žádná předchozí anamnéza zavedení zkratu nebo endoskopické procedury třetí ventrikulostomie (ETV) (předchozí temporizační zařízení a/nebo externí komorové drény jsou přípustné)

Kritéria vyloučení:

  1. Hydrocefalus v důsledku intraventrikulárního krvácení u dítěte narozeného před 37. týdnem gestačního věku; NEBO

  2. Anatomie není vhodná pro ETV+CPC nebo anteriorně umístěný ventrikuloperitoneální zkrat definovaný jako:

    • Střední až těžké prepontinní adheze na SSFP (steady state free precession) nebo T2 vážené rychlé (turbo) spinové echo (FSE/TSE) MRI, které zahrnuje následující sekvence: FIESTA, FIESTA-C, TrueFISP, CISS, Balanced FFE (bFFE) , CUBE, SPACE, VISTA, IsoFSE a 3D MVOX
    • Uzavření jednoho nebo obou foramen Monro
    • Tlusté dno třetí komory (≥ 3 mm)
    • Úzká třetí komora (
    • Přítomnost skalp, kosti nebo ventrikulárních lézí, které znemožňují umístění předního zkratu; NEBO
  3. Základní stav s vysokou pravděpodobností úmrtnosti do 12 měsíců; NEBO
  4. Hydrocefalus s lokulovanými oddíly CSF; NEBO
  5. Peritoneální dutina není vhodná pro umístění distálního zkratu; NEBO
  6. Aktivní infekce CSF; NEBO
  7. hydranencefalie; NEBO
  8. Dítě vyžaduje intraventrikulární zákrok (např. endoskopická biopsie) jako doplněk k prvnímu prvnímu trvalému výkonu pro léčbu hydrocefalu.

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Léčba
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Žádné (otevřený štítek)

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Aktivní komparátor: ETV+CPC
Subjekty randomizované do tohoto ramene podstoupí ETV+CPC proceduru pro léčbu hydrocefalu
Postup: Endoskopická třetí ventrikulostomie s kauterizací choroidálního plexu (ETV+CPC)
Od počátku 90. let se ETV stala hlavní alternativou shuntu pro hydrocefalus. Tento postup zahrnuje umístění endoskopické kamery do mozkových komor a vytvoření otvoru ve dně třetí komory, který působí jako vnitřní bypass pro neprůchodný CSF. Kauterizace choroidálního plexu (CPC) zahrnuje použití zařízení ke spálení nebo kauterizaci tkáně z choroidálního plexu. Choroidní plexus mozku existuje v postranních komorách, ve třetí komoře a ve čtvrté komoře. Jeho hlavní úlohou je produkce CSF. Úspěch samotné ETV je u kojenců slabý, ale v kombinaci s CPC byly pozorovány lepší výsledky a ETV+CPC se pro tyto děti stala bezpečnou životaschopnou možností.
Aktivní komparátor: Ventrikuloperitoneální zkrat
Subjekty randomizované do tohoto ramene podstoupí proceduru ventrikuloperitoneálního Shuntu pro léčbu hydrocefalu
Přístroj: Ventrikuloperitoneální zkrat
Nejběžnější léčbou hydrocefalu bylo zavedení ventrikuloperitoneálního zkratu, který se běžně používá již více než 50 let. Skládá se ze silastické hadičky připojené k ventilovému mechanismu, který probíhá subkutánně od hlavy do břicha. Jde o jeden z nejčastějších zákroků, který dětští neurochirurgové provádějí.

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Bayleyova škála vývoje kojenců-IV (Bayley-IV) Skóre kognitivní škály
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Primárním cílem je stanovit u kojenců
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Bayley Scale of Infant Development-IV (Bayley-IV) Language Scaled Score
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Určit u stejné kohorty kojenců, zda výsledky ETV+CPC ve srovnání s shuntem nejsou horší než skóre Bayley-IV Language Scaled. Škálované skóre se pohybuje od 1 do 19. Vyšší skóre znamená lepší výsledky.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Bayley Scale of Infant Development-IV (Bayley-IV) Motor Scaled Score
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Určit ve stejné kohortě kojenců, zda ETV+CPC ve srovnání se zkratem vede k non-inferiorním skóre Bayley-IV Motor Scaled. Škálované skóre se pohybuje od 1 do 19. Vyšší skóre znamená lepší výsledky.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci

Další výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Skóre komunikační domény Vineland-3
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Určit ve stejné kohortě kojenců, zda výsledky ETV+CPC ve srovnání se zkratem nejsou horší než skóre komunikační domény Vineland-3. Skóre domény se pohybuje v rozmezí 20–140. Vyšší skóre znamená lepší výsledky.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Skóre domény Vineland-3 Daily Living Skills
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Určit ve stejné kohortě kojenců, zda ETV+CPC ve srovnání se zkratem vede k horšímu skóre domény Vineland-3 Daily Living Skills. Skóre domény se pohybuje v rozmezí 20–140. Vyšší skóre znamená lepší výsledky.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Skóre socializační domény Vineland-3
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Určit ve stejné kohortě kojenců, zda ETV+CPC ve srovnání se zkratem vede k nižším skóre socializační domény Vineland-3. Skóre domény se pohybuje v rozmezí 20–140. Vyšší skóre znamená lepší výsledky.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Skóre domény Vineland-3 Motor Skills
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Určit u stejné kohorty kojenců, zda výsledky ETV+CPC ve srovnání s shuntem nejsou horší než skóre domény motorických dovedností Vineland-3. Skóre domény se pohybuje v rozmezí 20–140. Vyšší skóre znamená lepší výsledky.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Složené skóre adaptivního chování Vineland-3
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Určit ve stejné kohortě kojenců, zda ETV+CPC ve srovnání se zkratem vede k non-inferiorním skóre Vineland-3 Adaptive Behavior Composite (ABC). Skóre ABC se pohybuje od 20 do 140. Vyšší skóre znamená lepší výsledky.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Výskyt selhání léčby.
Časové okno: Ukončením studia maximálně 7 let.
Selhání léčby je definováno jako obstrukce, lokulované kompartmenty, nadměrná drenáž, infekce CSF nebo významná intraoperační komplikace. Vypočte se četnost výskytu každého typu pro počáteční postup. Neúspěch lze zachytit kdykoli v průběhu 7letého studia. Bude porovnán výskyt mezi léčebnými rameny.
Ukončením studia maximálně 7 let.
Čas do selhání.
Časové okno: Ukončením studia maximálně 7 let
Doba do selhání je počet dní, ve kterých je zásah funkčně úspěšný. Počítá se od data operace do data selhání, jak je popsáno ve výsledku 9. Bude porovnána doba do selhání mezi léčebnými rameny.
Ukončením studia maximálně 7 let
Celkový počet dnů přijetí do nemocnice během 12 měsíců po operaci
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Počet dní, po které je subjekt přijat do nemocnice během prvních 12 měsíců po počátečním chirurgickém zákroku. Zahrnuty všechny hospitalizace bez ohledu na důvod přijetí. Bude porovnán počet dnů přijetí do nemocnice mezi léčebnými rameny.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Celkový počet opakovaných operací během 12 měsíců po operaci
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Počet shuntů a ETV+CPC výkonů během prvních 12 měsíců po úvodní chirurgické intervenci. Bude porovnán počet opakovaných operací mezi léčebnými rameny.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Celkový počet zobrazení mozku (CT, MRI, ultrazvuk) během 12 měsíců po operaci
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Počet CT, MRI a ultrazvukových skenů mozku během prvních 12 měsíců po počátečním chirurgickém zákroku. Bude porovnáno celkové zobrazení mezi léčebnými rameny.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Všechny hlavní perioperační a pooperační komplikace
Časové okno: Ukončením studia maximálně 7 let
Počet perioperačních a pooperačních komplikací včetně těch souvisejících s cirkulací CSF, infekcí, krvácením, záchvaty a novými neurologickými deficity. Bude porovnán počet komplikací mezi léčebnými rameny.
Ukončením studia maximálně 7 let
Objem mozku a komory na MRI proveden 12 měsíců po operaci
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Objemy mozku a mozkomíšního moku budou převedeny na Z-skóre na základě dříve popsaných distribucí přizpůsobených věku a pohlaví a použity pro srovnání objemu a růstu mozku mezi skupinami ETV+CPC a shuntem.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
dMRI corpus collosum (CC) a frakční anizotropie (FA) kortikospinálního traktu (CST) 12 měsíců po operaci.
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Vypracujte mapy dMRI, včetně frakční anizotropie (FA), střední difuzivity (MD), axiální difuzivity (AD) a radiální difuzivity (RD). Prostorová statistika založená na traktech (TBSS) bude použita pro voxelové analýzy traktů bílé hmoty. Mapy budou použity k porovnání cerebrální strukturální konektivity mezi dvěma léčebnými rameny.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Hladiny bazického proteinu myelinu (MBP) mozkomíšního moku měřené v době ETV+CPC nebo zkratu
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Prozkoumejte korelace hladin bazického proteinu myelinu (MBP) mozkomíšního moku s pooperačním skóre Bayley-IV Cognitive Scale.
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Hladiny amyloidního prekurzorového proteinu (APP) mozkomíšního moku měřené v době ETV+CPC nebo zkratu
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Prozkoumejte korelace amyloidního prekurzorového proteinu mozkomíšního moku (APP) s pooperačním skóre Bayley-IV Cognitive Scale
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Hladiny NCAM-1 mozkomíšního moku měřené v době ETV+CPC nebo zkratu
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Zkoumejte korelace hladin NCAM-1 mozkomíšního moku s pooperačním skóre Bayley-IV Cognitive Scale
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Hladiny gliálního fibrilárního kyselého proteinu (GFAP) mozkomíšního moku měřené v době ETV+CPC nebo zkratu
Časové okno: 12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Zkoumejte korelace gliálního fibrilárního kyselého proteinu mozkomíšního moku (GFAP) s pooperačním skóre Bayley-IV Cognitive Scale
12 měsíců po randomizované chirurgické intervenci
Skóre Wechslerovy předškolní a primární škály inteligence (WPPSI).
Časové okno: Ve věku 5 let
U kojenců, kteří dosáhnou věku 5 let před koncem studie, určit, zda výsledky ETV+CPC ve srovnání s shuntem nejsou horší než skóre WPPSI. Škálované skóre se pohybuje od 1 do 19. Vyšší skóre znamená lepší výsledky.
Ve věku 5 let

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

University of Utah

Spolupracovníci

Johns Hopkins University
University of Colorado, Denver
The Hospital for Sick Children
Baylor College of Medicine
University of British Columbia
Washington University School of Medicine
University of Alabama at Birmingham
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
University of Pittsburgh
National Institutes of Health (NIH)
University of Florida
Seattle Children's Hospital
Vanderbilt University Medical Center
Nationwide Children's Hospital
University of Calgary
Penn State University
Children's Hospital Los Angeles
Orlando Health, Inc.
Hydrocephalus Association

Vyšetřovatelé

  • Studijní židle: John Kestle, MD, University of Utah
  • Vrchní vyšetřovatel: Abhaya Kulkarni, MD, University of Toronto
  • Vrchní vyšetřovatel: David Limbrick, MD, Washington University School of Medicine
  • Vrchní vyšetřovatel: Richard Holubkov, PhD, University of Utah

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

21. července 2020

Primární dokončení (Odhadovaný)

30. ledna 2025

Dokončení studie (Odhadovaný)

30. září 2027

Termíny zápisu do studia

První předloženo

27. října 2019

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

22. listopadu 2019

První zveřejněno (Aktuální)

26. listopadu 2019

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Odhadovaný)

20. listopadu 2023

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

16. listopadu 2023

Naposledy ověřeno

1. listopadu 2023

Více informací

Termíny související s touto studií

Klíčová slova

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • HCRN 012
  • 1U01NS107486-01A1 (Grant/smlouva NIH USA)

Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)

Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?

ANO

Popis plánu IPD

Po zápisu předmětů a 5letém sledování připravíme finální studijní databázi pro analýzu. V souladu s definicemi uvedenými v zákoně o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA) bude vytvořena zpřístupněná databáze, která bude zcela deidentifikována. Jmenovitě budou všechny identifikátory specifikované v HIPAA překódovány způsobem, který znemožní odvodit nebo připsat konkrétní identitu jakéhokoli pacienta. Databáze nebude obsahovat žádné institucionální identifikátory. Připravíme také datový slovník, který poskytuje stručnou definici každého datového prvku obsaženého v databázi. Pokud mají specifické datové prvky idiosynkrazie, které by mohly ovlivnit interpretaci nebo analýzu, bude o tom pojednáno v dokumentu slovníku.

V souladu se zásadami stanovenými vyšetřovateli a financujícími sponzory bude zpřístupněná databáze uživatelům poskytnuta v elektronické podobě.

Časový rámec sdílení IPD

Do jednoho roku od primární publikace nebo do 18 měsíců od poslední studijní návštěvy posledního subjektu, podle toho, co nastane dříve.

Typ podpůrných informací pro sdílení IPD

  • PROTOKOL STUDY
  • MÍZA

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ne

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ne

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Prohledejte podobné pokusy

Sponzoři a spolupracovníci

Zdravotní podmínky

Drogové intervence

CROs by country

CROs in Trinidad & Tobago

Podmínky

Vzácné nemoci

Drogové intervence

Doplňky stravy

Sponzor / Spolupracovníci

Místa

3
Předplatit