Denna sida har översatts automatiskt och översättningens korrekthet kan inte garanteras. Vänligen se engelsk version för en källtext.

HCRN Endoskopisk kontra shuntbehandling av hydrocefalus hos spädbarn (ESTHI)

16 november 2023 uppdaterad av: John Kestle, University of Utah

Endoskopisk kontra shuntbehandling av hydrocephalus hos spädbarn

Hydrocephalus är ett potentiellt försvagande neurologiskt tillstånd som främst drabbar spädbarn under ett år och som traditionellt har behandlats genom att man sätter in en shunt mellan hjärnan och buken. En nyare endoskopisk procedur ger hopp om shuntfri behandling som kan minska komplikationer över ett barns liv, men det är inte klart om det endoskopiska ingreppet resulterar i liknande intellektuellt resultat som shunt. Därför föreslår utredarna en randomiserad studie för att jämföra intellektuellt resultat och hjärnans strukturella integritet mellan dessa två behandlingar, för att hjälpa familjer att fatta det bästa behandlingsbeslutet för sin baby.

Studieöversikt

Status

Rekrytering

Betingelser

Intervention / Behandling

Detaljerad beskrivning

ESTHI-prövningen är en multicenter randomiserad kontrollerad studie (RCT) som jämför endoskopisk tredje ventrikulostomi med choroid plexus cauterization (ETV+CPC) och shunt hos spädbarn med hydrocefalus. Studien kommer att dra nytta av infrastrukturen för Hydrocephalus Clinical Research Network (HCRN), en engagerad grupp av 14 ledande nordamerikanska pediatriska neurokirurgiska centra med en lång erfarenhet av framgångsrika kliniska samarbeten och RCT:er inom hydrocephalus. Optimalt kognitivt resultat är familjernas primära angelägenhet och kommer därför att vara det primära resultatet. Bedömning av dMRI, en validerad, icke-invasiv metod för att mäta vit substans mikrostrukturell integritet och strukturell anslutning i den utvecklande hjärnan, kommer att ge ytterligare insikt i de utvecklingsmässiga konsekvenserna av dessa två behandlingar. Resultaten av RCT kommer att hjälpa familjer att bestämma den optimala behandlingen av hydrocefalus för deras barn.

Studietyp

Interventionell

Inskrivning (Beräknad)

176

Fas

  • Fas 3

Kontakter och platser

Det här avsnittet innehåller kontaktuppgifter för dem som genomför studien och information om var denna studie genomförs.

Studiekontakt

Studera Kontakt Backup

Studieorter

  • Förenta staterna
    • Alabama
      • Birmingham, Alabama, Förenta staterna, 35233
        • Rekrytering
        • Children's of Alabama
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Curtis Rozzelle, MD
    • California
      • Los Angeles, California, Förenta staterna, 90027
        • Rekrytering
        • Children's Hospital of Los Angeles
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Jason Chu, MD
        • Huvudutredare:
          • Mark Krieger, MD
    • Colorado
      • Aurora, Colorado, Förenta staterna, 80045
        • Rekrytering
        • Children's Hospital Colorado
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Todd Hankinson, MD
    • Florida
      • Jacksonville, Florida, Förenta staterna, 32207
        • Rekrytering
        • Wolfson Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Philipp R. Aldana, MD
      • Orlando, Florida, Förenta staterna, 32806
        • Rekrytering
        • Arnold Palmer Hospital for Children
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Samer Elbabaa, MD
    • Maryland
      • Baltimore, Maryland, Förenta staterna, 21287
        • Rekrytering
        • Johns Hopkins Children's Center
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Eric Jackson, MD
    • Missouri
      • Saint Louis, Missouri, Förenta staterna, 63110
        • Rekrytering
        • St. Louis Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • David Limbrick, MD, PhD
    • Ohio
      • Columbus, Ohio, Förenta staterna, 43205
    • Pennsylvania
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Förenta staterna, 15224
        • Rekrytering
        • Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Ian Pollack, MD
      • University Park, Pennsylvania, Förenta staterna, 16802
        • Aktiv, inte rekryterande
        • The Pennsylvania State University
    • Tennessee
      • Nashville, Tennessee, Förenta staterna, 37232
        • Rekrytering
        • Monroe Carell Jr. Children's Hospital at Vanderbilt
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • John C. Wellons, III, MD, MSPH
        • Huvudutredare:
          • Robert Naftel, MD
    • Texas
      • Houston, Texas, Förenta staterna, 77030
        • Rekrytering
        • Texas Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • William E. Whitehead, MD, MPH
    • Utah
      • Salt Lake City, Utah, Förenta staterna, 84118
        • Rekrytering
        • Primary Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • John Kestle, MD
    • Washington
      • Seattle, Washington, Förenta staterna, 98105
        • Rekrytering
        • Seattle Children's Hospital
        • Kontakt:
          • Amy Anderson, BSN, RN
          • Telefonnummer: 206-987-5916
          • E-post: amya9@uw.edu
        • Huvudutredare:
          • Jason Hauptman, MD
        • Huvudutredare:
          • Samuel Browd, MD, PhD
  • Kanada
    • Alberta
      • Calgary, Alberta, Kanada, T3B 6A8
        • Rekrytering
        • Alberta Children's Hospital
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Jay Riva-Cambrin, MD
    • British Columbia
      • Vancouver, British Columbia, Kanada, V6H 3V4
        • Rekrytering
        • British Columbia Children's Hospital
        • Huvudutredare:
          • Mandeep Tamber, MD, PhD
        • Kontakt:
    • Ontario
      • Toronto, Ontario, Kanada, M5G 1X8
        • Rekrytering
        • The Hospital for Sick Children
        • Kontakt:
        • Huvudutredare:
          • Abhaya Kulkarni, MD, PhD

Deltagandekriterier

Forskare letar efter personer som passar en viss beskrivning, så kallade behörighetskriterier. Några exempel på dessa kriterier är en persons allmänna hälsotillstånd eller tidigare behandlingar.

Urvalskriterier

Åldrar som är berättigade till studier

1 år till 7 månader (Barn)

Tar emot friska volontärer

Nej

Beskrivning

Inklusionskriterier:

  1. Rättad ålder

    OCH

  2. Barnet är ≥ 37 veckor efter menstruationsåldern,

    OCH

  3. Barn måste ha symtomatisk hydrocefalus, definierad som:

    Ventrikulomegali på MRT (frontal-occipital horn ratio (FOR) >0,45, vilket approximerar "måttlig ventrikulomegali"), och minst ett av följande:

    • Huvudomkrets >98:e percentilen för korrigerad ålder med antingen utbuktande fontanell eller utspridda suturer
    • Upgaze pares/pares (sundowning)
    • CSF-läcka
    • Papilleödem
    • Spänd pseudomeningocele eller spänd vätska längs ett spår
    • Kräkningar eller irritabilitet, utan någon annan orsak
    • Bradykardi eller apné, utan någon annan hänförbar orsak
    • Intrakraniellt tryck (ICP) övervakning som visar ihållande höjning av trycket med eller utan platåvågor

    OCH

  4. Ingen tidigare historia av shuntinsättning eller endoskopisk tredje ventrikulostomi (ETV) procedur (tidigare temporiseringsanordningar och/eller externa ventrikulära dräneringar tillåtna)

Exklusions kriterier:

  1. Hydrocephalus på grund av intraventrikulär blödning hos ett barn född före 37 veckors graviditetsålder; ELLER

  2. Anatomi inte lämplig för ETV+CPC eller anteriort placerad ventrikuloperitoneal shunt definierad som:

    • Måttlig till svår prepontinadhesion på steady state free precession (SSFP) eller T2-viktad snabbt (turbo) spinn-eko (FSE/TSE) MRI, som inkluderar följande sekvenser: FIESTA, FIESTA-C, TrueFISP, CISS, Balanced FFE (bFFE) , CUBE, SPACE, VISTA, IsoFSE och 3D MVOX
    • Stängning av en eller båda foramina av Monro
    • Tjockt golv i tredje ventrikeln (≥ 3 mm)
    • Smal tredje ventrikel (
    • Förekomst av hårbotten, ben eller ventrikulära lesioner som gör placering av en främre shunt omöjlig; ELLER
  3. Underliggande tillstånd med hög risk för dödlighet inom 12 månader; ELLER
  4. Hydrocephalus med lokaliserade CSF-avdelningar; ELLER
  5. Peritonealhålan inte lämplig för distal shuntplacering; ELLER
  6. Aktiv CSF-infektion; ELLER
  7. Hydranencefali; ELLER
  8. Barn behöver en intraventrikulär procedur (t.ex. endoskopisk biopsi) utöver den första permanenta proceduren för behandling av hydrocefalus.

Studieplan

Det här avsnittet ger detaljer om studieplanen, inklusive hur studien är utformad och vad studien mäter.

Hur är studien utformad?

Designdetaljer

  • Primärt syfte: Behandling
  • Tilldelning: Randomiserad
  • Interventionsmodell: Parallellt uppdrag
  • Maskning: Ingen (Open Label)

Vapen och interventioner

Deltagargrupp / Arm
Intervention / Behandling
Aktiv komparator: ETV+CPC
Försökspersoner som randomiserats till denna arm kommer att genomgå en ETV+CPC-procedur för behandling av hydrocefalus
Procedur: Endoskopisk tredje ventrikulostomi med choroid Plexus cauterization (ETV+CPC)
Sedan början av 1990-talet har ETV blivit huvudalternativet till shuntning för hydrocefalus. Denna procedur innebär att man placerar en endoskopisk kamera i hjärnans ventriklar och skapar ett hål i golvet i den tredje ventrikeln för att fungera som en intern bypass för obstruerad CSF. Kauterisering av choroid plexus (CPC) involverar användning av en anordning för att bränna eller kauterisera vävnad från choroid plexus. Hjärnans choroidplexus finns i de laterala ventriklarna, den tredje ventrikeln och den fjärde ventrikeln. Dess huvudsakliga roll är produktionen av CSF. Framgången med enbart ETV är dålig hos spädbarn, men i kombination med CPC har förbättrade resultat observerats och ETV+CPC har blivit ett säkert genomförbart alternativ för dessa barn.
Aktiv komparator: Ventrikuloperitoneal shunt
Försökspersoner som randomiserats till denna arm kommer att genomgå en ventrikuloperitoneal shuntprocedur för behandling av hydrocefalus
Enhet: Ventrikuloperitoneal shunt
Den vanligaste behandlingen för hydrocefalus har varit införandet av en ventrikuloperitoneal shunt, som har varit populärt i över 50 år. Denna består av en silastisk slang som är fäst vid en ventilmekanism som löper subkutant från huvudet till buken. Det är ett av de vanligaste ingreppen som utförs av pediatriska neurokirurger.

Vad mäter studien?

Primära resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
Bayley Scale of Infant Development-IV (Bayley-IV) Cognitive Scale-poäng
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Det primära målet är att bestämma, hos spädbarn
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp

Sekundära resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
Bayley Scale of Infant Development-IV (Bayley-IV) Language Scaled Score
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
För att avgöra, i samma kohort av spädbarn, om ETV+CPC jämfört med shunt resulterar i icke-sämre Bayley-IV Language Scaled-poäng. Skalade poäng varierar från 1-19. Högre poäng indikerar bättre resultat.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Bayley Skala för spädbarnsutveckling-IV (Bayley-IV) Motorskalad poäng
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
För att fastställa, i samma kohort av spädbarn, om ETV+CPC jämfört med shunt resulterar i icke-sämre Bayley-IV Motor Scaled-poäng. Skalade poäng varierar från 1-19. Högre poäng indikerar bättre resultat.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp

Andra resultatmått

Resultatmått
Åtgärdsbeskrivning
Tidsram
Vineland-3 Communication Domain Poäng
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
För att avgöra, i samma kohort av spädbarn, om ETV+CPC jämfört med shunt resulterar i icke-sämre Vineland-3 Communication Domain-poäng. Domänpoäng varierar från 20-140. Högre poäng indikerar bättre resultat.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Vineland-3 Daily Living Skills Domänresultat
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
För att avgöra, i samma kohort av spädbarn, om ETV+CPC jämfört med shunt resulterar i icke-sämre Vineland-3 Daily Living Skills Domain-poäng. Domänpoäng varierar från 20-140. Högre poäng indikerar bättre resultat.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Vineland-3 Socialization Domain Poäng
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
För att avgöra, i samma kohort av spädbarn, om ETV+CPC jämfört med shunt resulterar i icke-sämre Vineland-3 Socialization Domain-poäng. Domänpoäng varierar från 20-140. Högre poäng indikerar bättre resultat.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Vineland-3 Motor Skills Domain Poäng
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
För att avgöra, i samma kohort av spädbarn, om ETV+CPC jämfört med shunt resulterar i icke-sämre Vineland-3 Motor Skills Domain-poäng. Domänpoäng varierar från 20-140. Högre poäng indikerar bättre resultat.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Vineland-3 Adaptive Behavior Composite Score
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
För att fastställa, i samma kohort av spädbarn, om ETV+CPC jämfört med shunt resulterar i icke-sämre Vineland-3 Adaptive Behavior Composite (ABC) poäng. ABC poäng varierar från 20-140. Högre poäng indikerar bättre resultat.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Förekomsten av behandlingsmisslyckande.
Tidsram: Genom studieavslut max 7 år.
Behandlingssvikt definieras som obstruktion, lokaliserade kompartment, överdränering, CSF-infektion eller betydande intraoperativ komplikation. Förekomstfrekvensen av varje typ, för den initiala proceduren, kommer att beräknas. Misslyckanden kan fångas upp när som helst under den sjuåriga studien. Förekomsten mellan behandlingsarmarna kommer att jämföras.
Genom studieavslut max 7 år.
Dags att misslyckas.
Tidsram: Genom studieavslut max 7 år
Tid till misslyckande är antalet dagar som interventionen är funktionellt framgångsrik. Den beräknas från operationsdatum till datum för misslyckande, enligt beskrivning i resultat 9. Tid till misslyckande mellan behandlingsarmarna kommer att jämföras.
Genom studieavslut max 7 år
Totalt antal sjukhusinläggningsdagar inom 12 månader efter operationen
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Antal dagar patienten är inlagd på sjukhuset under de första 12 månaderna efter det första kirurgiska ingreppet. Alla sjukhusinläggningar ingår, oavsett inläggningsorsak. Antalet sjukhusinläggningsdagar mellan behandlingsarmarna kommer att jämföras.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Totalt antal upprepade operationer inom 12 månader efter operationen
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Antal shunt- och ETV+CPC-procedurer under de första 12 månaderna efter det första kirurgiska ingreppet. Antalet upprepade operationer mellan behandlingsarmarna kommer att jämföras.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Totalt antal hjärnavbildningar (CT, MRI, ultraljud) inom 12 månader efter operationen
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Antalet CT-, MRT- och ultraljudsundersökningar av hjärnan under de första 12 månaderna efter det första kirurgiska ingreppet. Total avbildning mellan behandlingsarmarna kommer att jämföras.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Alla större perioperativa och postoperativa komplikationer
Tidsram: Genom studieavslut max 7 år
Antal perioperativa och postoperativa komplikationer inklusive de relaterade till CSF-cirkulation, infektion, blödning, kramper och nya neurologiska brister. Antalet komplikationer mellan behandlingsarmarna kommer att jämföras.
Genom studieavslut max 7 år
Hjärna och ventrikelvolym på MRT utförd 12 månader efter operationen
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Hjärn- och CSF-volymer kommer att omvandlas till Z-poäng baserat på tidigare beskrivna ålders- och könsjusterade distributioner och användas för jämförelse av hjärnvolym och tillväxt mellan ETV+CPC och shuntbehandlingsgrupper.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
dMRI corpus collosum (CC) och corticospinal tract (CST) fraktionerad anisotropi (FA) 12 månader efter operationen.
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Utveckla dMRI-kartor, inklusive fraktionerad anisotropi (FA), medeldiffusivitet (MD), axiell diffusivitet (AD) och radiell diffusivitet (RD). Traktbaserad spatial statistik (TBSS) kommer att användas för voxelvisa analyser av vita substanser. Kartor kommer att användas för att jämföra cerebrala strukturella anslutningar mellan de två behandlingsarmarna.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Cerebral spinalvätska myelin basic protein (MBP) nivåer mätt vid tidpunkten för ETV+CPC eller shunt
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Undersök korrelationer mellan nivåer av myelinbasprotein (MBP) i cerebral spinalvätska och postoperativ Bayley-IV Cognitive Scale-poäng.
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Nivåer av amyloidprekursorprotein (APP) i cerebral spinalvätska mätt vid tidpunkten för ETV+CPC eller shunt
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Undersök korrelationerna mellan amyloidprekursorprotein (APP) från cerebral spinalvätska och postoperativ Bayley-IV Cognitive Scale-poäng
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Cerebral spinalvätska NCAM-1-nivåer mätt vid tidpunkten för ETV+CPC eller shunt
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Undersök korrelationer mellan cerebral spinalvätska NCAM-1-nivåer till postoperativ Bayley-IV Cognitive Scale-poäng
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Cerebral spinal fluid glial fibrillary acid protein (GFAP) nivåer mätt vid tidpunkten för ETV+CPC eller shunt
Tidsram: 12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Undersök korrelationer av cerebral spinal fluid glial fibrillary acid protein (GFAP) till postoperativ Bayley-IV Cognitive Scale-poäng
12 månader efter randomiserat kirurgiskt ingrepp
Wechsler Preschool & Primary Scale of Intelligence (WPPSI) poäng
Tidsram: Vid 5 års ålder
För att fastställa, hos spädbarn som når 5 år före studiens slut, om ETV+CPC jämfört med shunt ger icke-sämre WPPSI-skalade poäng. Skalade poäng varierar från 1-19. Högre poäng indikerar bättre resultat.
Vid 5 års ålder

Samarbetspartners och utredare

Det är här du hittar personer och organisationer som är involverade i denna studie.

Sponsor

University of Utah

Samarbetspartners

Johns Hopkins University
University of Colorado, Denver
The Hospital for Sick Children
Baylor College of Medicine
University of British Columbia
Washington University School of Medicine
University of Alabama at Birmingham
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
University of Pittsburgh
National Institutes of Health (NIH)
University of Florida
Seattle Children's Hospital
Vanderbilt University Medical Center
Nationwide Children's Hospital
University of Calgary
Penn State University
Children's Hospital Los Angeles
Orlando Health, Inc.
Hydrocephalus Association

Utredare

  • Studiestol: John Kestle, MD, University of Utah
  • Huvudutredare: Abhaya Kulkarni, MD, University of Toronto
  • Huvudutredare: David Limbrick, MD, Washington University School of Medicine
  • Huvudutredare: Richard Holubkov, PhD, University of Utah

Studieavstämningsdatum

Dessa datum spårar framstegen för inlämningar av studieposter och sammanfattande resultat till ClinicalTrials.gov. Studieposter och rapporterade resultat granskas av National Library of Medicine (NLM) för att säkerställa att de uppfyller specifika kvalitetskontrollstandarder innan de publiceras på den offentliga webbplatsen.

Studera stora datum

Studiestart (Faktisk)

21 juli 2020

Primärt slutförande (Beräknad)

30 januari 2025

Avslutad studie (Beräknad)

30 september 2027

Studieregistreringsdatum

Först inskickad

27 oktober 2019

Först inskickad som uppfyllde QC-kriterierna

22 november 2019

Första postat (Faktisk)

26 november 2019

Uppdateringar av studier

Senaste uppdatering publicerad (Beräknad)

20 november 2023

Senaste inskickade uppdateringen som uppfyllde QC-kriterierna

16 november 2023

Senast verifierad

1 november 2023

Mer information

Termer relaterade till denna studie

Nyckelord

Ytterligare relevanta MeSH-villkor

Andra studie-ID-nummer

  • HCRN 012
  • 1U01NS107486-01A1 (U.S.S. NIH-anslag/kontrakt)

Plan för individuella deltagardata (IPD)

Planerar du att dela individuella deltagardata (IPD)?

JA

IPD-planbeskrivning

Efter att ämnesregistreringen och 5 års uppföljning är genomförd kommer vi att förbereda en slutlig studiedatabas för analys. En släppbar databas kommer att produceras och helt avidentifieras i enlighet med definitionerna i Health insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Nämligen kommer alla identifierare som specificeras i HIPAA att kodas om på ett sätt som gör det omöjligt att härleda eller tillskriva någon patients specifika identitet. Databasen kommer inte att innehålla några institutionella identifierare. Vi kommer också att förbereda en dataordbok som ger en kortfattad definition av varje dataelement som ingår i databasen. Om specifika dataelement har egenheter som kan påverka tolkning eller analys, kommer detta att diskuteras i ordboksdokumentet.

I enlighet med policyer som fastställts av utredarna och finansieringssponsorerna kommer den släppbara databasen att tillhandahållas användare i elektronisk form.

Tidsram för IPD-delning

Inom ett år efter primär publicering eller inom 18 månader efter det sista studiebesöket för den sista försökspersonen, beroende på vilket som inträffar först.

IPD-delning som stöder informationstyp

  • STUDY_PROTOCOL
  • SAV

Läkemedels- och apparatinformation, studiedokument

Studerar en amerikansk FDA-reglerad läkemedelsprodukt

Nej

Studerar en amerikansk FDA-reglerad produktprodukt

Nej

Denna information hämtades direkt från webbplatsen clinicaltrials.gov utan några ändringar. Om du har några önskemål om att ändra, ta bort eller uppdatera dina studieuppgifter, vänligen kontakta register@clinicaltrials.gov. Så snart en ändring har implementerats på clinicaltrials.gov, kommer denna att uppdateras automatiskt även på vår webbplats .

Kliniska prövningar på Hydrocephalus

Sök liknande försök

Sponsorer och medarbetare

Medicinska tillstånd

Läkemedelsinterventioner

CROs by country

CROs in Jordan

Betingelser

Sällsynta sjukdomar

Läkemedelsinterventioner

Kosttillskott

Sponsor / medarbetare

Platser

3
Prenumerera