Účinnost kyseliny tranexamové při krvácení z horní části gastrointestinálního traktu

Krvácení z horní části trávicího traktu je běžným projevem při lékařské pohotovosti. U pacientů se obvykle vyskytuje hematemeze, meléna nebo v těžkých případech hematochezie. Incidence a etiologie se liší podle regionu i úrovně zdravotnického zařízení. V USA představuje krvácení UGI asi 300 000 vstupů ročně (6). Indie má obrovské břemeno krvácení UGI. Studie v Indii ukázala, že 4,6 % hospitalizací bylo způsobeno krvácením z UGI (7). Podle lékařského záznamu PGIMER jsou 2-3 pacienti s UGIbleed přijati do EMOPD každý den.

Krvácení z horní části GI je anatomicky definováno jako jakékoli gastrointestinální krvácení pocházející proximálně od Treitzova ligamenta (8). Příčiny krvácení z UGI se obecně dělí na varixový a nevarikální původ. Běžnou etiologií nevarixového krvácení je peptický vřed (PUD), ezofagitida, erozivní gastritida, cévní malformace, trhlina Malloryho Weisse a GI malignity. Krvácení z varixů je obvykle sekundární k jícnovým varixům, ale také může být způsobeno žaludečními varixy a ektopickými varixy. horního GI traktu(9). Nevarikózní příčiny jsou častější než varixové krvácení (10) a mezi nimi je nejčastější PUD (10). V poslední době však existuje stoupající trend krvácení z varixů sekundárního k chronickému onemocnění jater a portální hypertenze. Podle nedávno publikované institucionální studie představovalo krvácení z varixů 45,7 % krvácení z UGI (11). Morbidita a mortalita spojená s krvácením z UGI jsou významně vysoké. Krvácení z varixů se stává hlavním problémem v centrech terciární péče a přináší vyšší mortalitu ve srovnání s krvácením z jiných než varixových krvácení (12). Klinická závažnost krvácení z UGI se může lišit od nevýznamné až po fatální. Úmrtnost na krvácení z UGI se může lišit od 2 do 5 %, zatímco v případě opětovného krvácení je to přibližně 10–30 % [12]. Rychlý UGI endoskopický výkon je diagnostický i terapeutický, který by měl být proveden ideálně během prvních 24 hodin spolu s resuscitačními opatřeními pro dýchací cesty, objem a krev (13). Vysoké dávky inhibitorů protonové pumpy (PPI) se používají u nevarikózního krvácení, kde se používají splanchnické vazokonstriktory při krvácení z varixů spolu s endoskopickým postupem, jako je injekce epinefrinu, sklerosanty, aplikace hemostatického materiálu, jako jsou hemoklipy/endoklipy, spony přes rozsah, lepidlo nebo tkáňové lepidlo, hemostatický prášek/sprej. Kromě této endoskopické bipolární elektrokoagulace, koagulace ohřívací sondy, argonového plazmového koagulátoru, laserové fotokoagulace lze také provádět podle potřeby. U krvácení z varixů je hlavní součástí terapie endoskopická ligace varixů (EVL). Rutinní použití antifibrinolytik však není doporučeno v pokynech pro léčbu akutního UGI krvácení.

Studie ukázaly, že fibrinolýza může hrát důležitou roli v gastrointestinálním krvácení v důsledku předčasného rozpadu fibrinových krevních sraženin v místě krvácení (14). Studie také ukázaly, že mnoho pacientů s akutním krvácením z UGI má zvýšené hladiny produktů degradace fibrinu (náhradní marker fibrinolýzy), což je spojeno s horšími výsledky (14). Fibrinolýza také přispívá k riziku opětovného krvácení. Přehled literatury naznačuje, že časné podání kyseliny tranexamové (TXA) snižuje mortalitu v důsledku krvácení u pacientů po traumatu (15) a je účinné při kontrole krvácení při menoragii (16). Naše vlastní institucionální studie ukázala, že TXA je účinná jako překlenovací terapie při kontrole krvácení z hemoptýzy před provedením definitivního terapeutického zásahu (1). Systematický COCHRANE přehled TXA u krvácení UGI identifikoval 7 studií (3). Tyto studie ukázaly statisticky významné snížení mortality a sníženou potřebu chirurgických intervencí u pacientů užívajících TXA. Pokusy však měly mnoho chyb, jako je malá velikost vzorku, počet zkreslení. Směrnice NICE nezahrnuje TXA při léčbě GI krvácení (4). Dosud studie o použití TXA při krvácení z UGI nedokázaly ani doporučit, ani vyvrátit použití TXA při krvácení z UGI (3).

Chybí také studie z Indie a jihovýchodní Asie týkající se účinnosti TXA při krvácení z UGI. TXA, antifibrinolytické činidlo, inhibuje fibrinolýzu vytěsněním plazminogenu z fibrinu. TXA tedy může hrát roli při kontrole krvácení a prevenci opětovného krvácení při akutním krvácení z UGI stabilizací tvorby sraženiny. Tato studie bude hodnotit účinnost časného podávání TXA u akutního nástupu UGIbleed, z hlediska kontroly krvácení, prevence opětovného krvácení a mortality.