Skuteczność kwasu traneksamowego w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest częstym objawem w nagłych wypadkach medycznych. Pacjenci na ogół zgłaszają się z krwawymi wymiotami, smolistymi stołami lub w ciężkich przypadkach z krwią w stolcu. Częstość występowania i etiologia różnią się w zależności od regionu, a także poziomu placówki służby zdrowia. W Stanach Zjednoczonych krwawienia z UGI dotyczą około 300 000 przyjęć rocznie (6). Indie mają ogromny ciężar krwawienia z UGI. Badanie przeprowadzone w Indiach wykazało, że 4,6% przyjęć do szpitala było spowodowanych krwawieniem z UGI (7). Zgodnie z dokumentacją medyczną PGIMER każdego dnia na EMOPD przyjmowanych jest 2-3 pacjentów z UGIbleed.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego anatomicznie definiuje się jako każde krwawienie z przewodu pokarmowego pochodzące z okolicy więzadła Treitza (8). Przyczyny krwawienia z UGI ogólnie dzieli się na żylakowate i nieżylakowe. Częstą etiologią krwawień niezwiązanych z żylakami są choroba wrzodowa żołądka (PUD), zapalenie przełyku, nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka, malformacje naczyniowe, łza Mallory'ego-Weissa oraz nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego. górnego odcinka przewodu pokarmowego(9). Przyczyny niezwiązane z żylakami są częstsze w porównaniu z krwawieniami z żylaków (10), a wśród nich PUD jest najczęstsze (10). Jednak ostatnio obserwuje się tendencję wzrostową krwawień z żylaków wtórnych do przewlekłej choroby wątroby i nadciśnienie wrotne. Zgodnie z niedawno opublikowanym badaniem instytucjonalnym krwawienia z żylaków stanowiły 45,7% krwawień z UGI (11). Zachorowalność i śmiertelność związana z krwawieniem z UGI jest znacznie wysoka. Krwawienie z żylaków staje się głównym problemem w ośrodkach opieki trzeciego stopnia i wiąże się z wyższą śmiertelnością w porównaniu z krwawieniem niezwiązanym z żylakami(12). Kliniczne nasilenie krwawienia z UGI może wahać się od nieistotnego do śmiertelnego. Śmiertelność z powodu krwawienia z UGI może wahać się od 2 do 5%, podczas gdy w przypadku ponownego krwawienia wynosi około 10-30% (12). Szybka procedura endoskopowa UGI jest zarówno diagnostyczna, jak i terapeutyczna, którą najlepiej wykonać w ciągu pierwszych 24 godzin wraz z resuscytacją dróg oddechowych, objętości i krwi (13). Wysokie dawki inhibitorów pompy protonowej (PPI) są stosowane w krwawieniach niezwiązanych z żylakami, gdzie jako środki zwężające naczynia krwionośne trzewne w krwawieniu z żylaków wraz z zabiegami endoskopowymi takimi jak iniekcja epinefryny, środki do obliteracji żylaków, aplikacja materiału hemostatycznego jak hemoclipy/klipsy endoklipowe, na zaciski endoskopowe, klej lub przylepiec tkankowy, proszek/spray hemostatyczny. Oprócz endoskopowej elektrokoagulacji bipolarnej, koagulacji z sondą grzewczą, koagulacji plazmą argonową, fotokoagulacji laserowej można również wykonać w razie potrzeby. W przypadku krwawienia z żylaków główną metodą leczenia jest endoskopowe podwiązanie opaski żylakowej (EVL). Jednak rutynowe stosowanie leku antyfibrynolitycznego nie jest zalecane w wytycznych postępowania w ostrym krwawieniu z UGI.

Badania wykazały, że fibrynoliza może odgrywać ważną rolę w krwawieniach z przewodu pokarmowego z powodu przedwczesnego rozpadu fibrynowych skrzepów krwi w miejscu krwawienia (14). Badania wykazały również, że u wielu pacjentów z ostrym krwawieniem z UGI występuje podwyższony poziom produktów degradacji fibryny (zastępczy marker fibrynolizy), co wiąże się z gorszymi rokowaniami (14). Fibrynoliza również przyczynia się do ryzyka ponownego krwawienia. Przegląd piśmiennictwa sugeruje, że wczesne podanie kwasu traneksamowego (TXA) zmniejsza śmiertelność z powodu krwawienia u pacjentek po urazach (15) i jest skuteczne w kontrolowaniu krwawienia podczas krwotoku miesiączkowego (16). Nasze własne badanie instytucjonalne wykazało, że TXA jest skuteczna jako terapia pomostowa w kontrolowaniu krwawienia z krwioplucia przed podjęciem ostatecznej interwencji terapeutycznej (1). W przeglądzie systematycznym COCHRANE dotyczącym TXA w przypadku krwawienia z UGI zidentyfikowano 7 badań (3). Badania te wykazały statystycznie istotne zmniejszenie śmiertelności i zmniejszenie konieczności interwencji chirurgicznych u pacjentów otrzymujących TXA. Jednak próby miały wiele błędów, takich jak mała liczebność próby, liczba błędów. Wytyczne NICE nie uwzględniają TXA w leczeniu krwawienia z przewodu pokarmowego (4). Dotychczasowe badania nad stosowaniem TXA w przypadku krwawienia z UGI nie były w stanie ani zarekomendować, ani odrzucić stosowania TXA w przypadku krwawienia z UGI (3).

Brakuje również badań z Indii i Azji Południowo-Wschodniej dotyczących skuteczności TXA w krwawieniu z UGI. TXA, środek antyfibrynolityczny, hamuje fibrynolizę poprzez wypieranie plazminogenu z fibryny. Tak więc TXA może odgrywać rolę w kontroli krwawienia i zapobieganiu ponownemu krwawieniu w ostrym krwawieniu z UGI poprzez stabilizację tworzenia się skrzepu. Badanie to oceni skuteczność wczesnego podania TXA w ostrym krwawieniu z UGI, pod względem opanowania krwawienia, zapobiegania ponownemu krwawieniu i śmiertelności.