Werkzaamheid van tranexaminezuur bij bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal

Bovenste gastro-intestinale bloeding is een veel voorkomende presentatie in een medisch noodgeval. Patiënten presenteren zich over het algemeen met hematemesis, melena of in ernstige gevallen hematochezia. Incidentie en etiologie verschillen per regio en ook per zorginstelling. In de VS zijn UGI-bloedingen goed voor ongeveer 300.000 opnames per jaar (6). India heeft een enorme last van UGI-bloedingen. Een studie in India toonde aan dat 4,6% van de ziekenhuisopnames te wijten was aan een UGI-bloeding (7). Volgens het medisch dossier van PGIMER worden elke dag 2-3 patiënten met UGIbleed opgenomen in de EMOPD.

Bovenste maag-darmbloeding is anatomisch gedefinieerd als elke gastro-intestinale bloeding die proximaal van het ligamentum treitz ontstaat (8). Oorzaken van UGI-bloeding zijn over het algemeen verdeeld in varices en niet-varices van oorsprong. De gemeenschappelijke etiologie van niet-varicesbloedingen zijn maagzweer (PUD), oesofagitis, erosieve gastritis, vasculaire misvormingen, Mallory Weiss-traan en gastro-intestinale maligniteiten. Varicesbloeding is meestal secundair aan slokdarmvarices, maar kan ook te wijten zijn aan maagvarices en ectopische varices van het bovenste deel van het maagdarmkanaal (9). Niet-spataderoorzaken komen vaker voor in vergelijking met spataderbloeding (10) en onder deze PUD is de meest voorkomende (10). Maar er is een recente stijgende trend van varicesbloeding secundair aan chronische leverziekte en portale hypertensie. Volgens een recent gepubliceerde institutionele studie vormde variceale bloeding 45,7% van de UGI-bloeding (11). Morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met UGI-bloeding zijn significant hoog. Varicesbloeding wordt een belangrijk probleem in tertiaire zorgcentra en brengt een hogere mortaliteit met zich mee in vergelijking met niet-varicesbloeding(12). De klinische ernst van UGI-bloeding kan variëren van onbeduidend tot fataal. Sterfte door UGI-bloeding kan variëren van 2 tot 5%, terwijl het ongeveer 10-30% is in gevallen van herbloeding (12). Een snelle UGI-endoscopische procedure is zowel diagnostisch als therapeutisch, en zou idealiter binnen de eerste 24 uur moeten worden uitgevoerd, behalve met luchtweg-, volume- en bloedreanimatiemaatregelen (13). Hoge doses protonpompremmers (PPI) worden gebruikt voor niet-spataderbloedingen waar splanchnische vasoconstrictoren worden gebruikt bij varicesbloeding samen met endoscopische procedures zoals injectie van epinefrine, sclerosanten, aanbrengen van hemostatisch materiaal zoals hemoclips/endoclips, over de scoopclips, lijm of weefsellijm, hemostatische poeder/spray. Naast deze endoscopische bipolaire elektrocoagulatie kunnen ook coagulatie met een verwarmingssonde, argonplasmacoagulator en laserfotocoagulatie worden uitgevoerd wanneer dat nodig is. Voor varicesbloeding is endoscopische varicesbandligatie (EVL) het belangrijkste onderdeel van de therapie. Routinematig gebruik van antifibrinolytica wordt echter niet aanbevolen in de richtlijnen voor de behandeling van acute UGI-bloedingen.

Studies hebben aangetoond dat fibrinolyse een belangrijke rol kan spelen bij gastro-intestinale bloedingen als gevolg van voortijdige afbraak van fibrinebloedstolsels op de bloedingsplaats (14). Studies hebben ook aangetoond dat veel patiënten met acute UGI-bloeding verhoogde niveaus van fibrine-afbraakproducten hebben (een surrogaatmarker voor fibrinolyse) en dat wordt geassocieerd met slechtere resultaten (14). Fibrinolyse draagt ​​ook bij aan het risico op nieuwe bloedingen. Literatuuronderzoek suggereert dat vroege toediening van tranexaminezuur (TXA) de mortaliteit als gevolg van bloedingen bij traumapatiënten vermindert (15) en effectief is bij het beheersen van bloedingen bij menorragie (16). Onze eigen institutionele studie toonde aan dat TXA effectief is als overbruggingstherapie bij het beheersen van bloedingen als gevolg van hemoptoë voordat definitieve therapeutische interventie wordt uitgevoerd (1). Een systematische COCHRANE-review van TXA bij UGI-bloeding identificeerde 7 onderzoeken (3). Deze onderzoeken toonden een statistisch significante vermindering van de mortaliteit en een verminderde behoefte aan chirurgische ingrepen bij patiënten die TXA kregen. De onderzoeken bevatten echter veel denkfouten, zoals een kleine steekproefomvang, een aantal vooroordelen. De NICE-richtlijn neemt TXA niet op bij de behandeling van maagdarmbloedingen (4). Tot nu toe hebben onderzoeken naar het gebruik van TXA bij UGI-bloedingen het gebruik van TXA bij UGI-bloedingen niet kunnen aanbevelen of weerleggen (3).

Er is ook een gebrek aan onderzoek uit India en Zuidoost-Azië met betrekking tot de werkzaamheid van TXA bij UGI-bloedingen. TXA, een antifibrinolytisch middel, remt fibrinolyse door plasminogeen uit fibrine te vervangen. TXA kan dus een rol spelen bij het beheersen van bloedingen en het voorkomen van nieuwe bloedingen bij acute UGI-bloedingen door stabilisatie van de stolselvorming. Deze studie zal de werkzaamheid evalueren van vroege toediening van TXA bij acuut optredende UGIbleed, in termen van bloedingsbeheersing, het voorkomen van nieuwe bloedingen en mortaliteit.