Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Validace skandinávských směrnic pro lehká a středně těžká traumata hlavy u dětí (SHIPP)

27. února 2024 aktualizováno: Fredrik Wickbom, Halmstad County Hospital

Pragmatická, prospektivní, multicentrická studie pro validaci skandinávských doporučení pro lehká a středně těžká poranění hlavy u dětí

Úrazy hlavy jsou běžné u dětí a dospívajících, přičemž mnoho z nich je každoročně hodnoceno na pohotovostních odděleních. Většina dětí se zotavuje rychle, s úplným vymizením příznaků, jako je bolest hlavy, závratě nebo únava. U některých se však vyvinou život ohrožující komplikace (jako je krvácení do mozku nebo kolem něj). Na pohotovosti může být obtížné rychle a přesně identifikovat tyto pacienty. Pro usnadnění tohoto úkolu byly vyvinuty nástroje na podporu rozhodování.

Cílem této observační studie je zhodnotit skandinávský nástroj vyvinutý pro pomoc při léčbě dětí s poraněním hlavy, které hledají péči na pohotovosti.

Hlavní výzkumná otázka zní:

- Jsou skandinávské směrnice pro léčbu mírného a středně těžkého poranění hlavy u dětí citlivé na výsledky důležité pro pacienta?

Pacientům bude poskytnuta stejná léčba a doporučení pro jejich poranění hlavy bez ohledu na to, zda se studie účastní nebo ne, protože neexistuje žádná intervenční/léčebná skupina.

Lékař nebo sestra spravující dítě shromáždí informace o anamnéze pacienta, příznacích a příznacích na pohotovostním oddělení a vedení v elektronické podobě kazuistiky. Informace o tom, jak se sbírá doba rekonvalescence jak ze zdravotnické dokumentace >1 měsíc po návštěvě pohotovosti, tak i prostřednictvím elektronických dotazníků zaslaných opatrovníkovi 1 měsíc, 3 měsíce a 4 měsíce po úrazu prostřednictvím e-mailu a/nebo textová zpráva. Budou také zkoumány dlouhodobé výsledky (> 6 měsíců).

Přehled studie

Postavení

Nábor

Podmínky

Detailní popis

Design:

Jedná se o pragmatickou, prospektivní, multicentrickou, observační studii dětí s lehkým nebo středně těžkým traumatickým poraněním mozku (TBI) na všeobecné nebo dětské pohotovosti (ED) v nemocnicích ve Skandinávii. Bude registrován úplný soubor dat pro analýzu včetně prediktorových proměnných a výsledných dat pro šest pokynů zahrnutých do studie (SNC2016, PECARN, CATCH, CHALICE, PREDICT, NICE23). Neexistují žádné intervence, protože studie je pozorovací. Ošetřující lékaři a sestry jsou instruováni, aby se starali o děti v souladu s běžnými směrnicemi nemocnice a řídili se místními léčebnými tradicemi.

Studijní prostředí a populace:

Studie bude probíhat ve Švédsku a Norsku. Zúčastní se nemocnice s různými traumatickými kapacitami; Pozvánky jsou zasílány jednotkám, které denně hlídají děti s TBI ve svém oddělení. Vyvíjejí se snahy o vytvoření reprezentativní distribuce v zúčastněných centrech. Koordinačním centrem je nemocnice Halmstad v jižním Švédsku.

Registrace dat a následná kontrola:

Informace o managementu na oddělení urgentního příjmu včetně charakteristik pacienta, typu a mechanismu poranění, anamnézy pacienta, výsledků klinických vyšetření a aktuální medikace budou prospektivně dokumentovány ve formě webové kazuistiky třídící sestrou a/nebo lékařem na zavolání.

Jeden měsíc po traumatu místní koordinátor studie posoudí lékařské záznamy a časopisy, provede screening na měření výsledků a také nálezy CT, pokud je to vhodné. Kontrolní dotazník bude zaslán opatrovníkovi 1 měsíc, 3 měsíce a 4 měsíce po úrazu hlavy dítěte prostřednictvím e-mailu a/nebo textové zprávy (dlouhodobé sledování po >6 měsících). Pokud neobdržíte žádnou odpověď, upomínky budou zaslány znovu, především e-mailem a poté dvakrát textovou zprávou.

Všechna data budou registrována prostřednictvím webových formulářů pro hlášení případů v Entermedic (Entergate AB). Pseudoanonymizovaná data budou extrahována z databáze a importována do softwaru IBM SPSS® Statistics verze 28 pro statistickou analýzu.

Biomarkery:

Podstudie u pacientů se středním rizikem intrakraniálního poranění a GCS 14-15 ve vybraných studijních centrech bude zkoumat biomarkery jako prediktory intrakraniálního poranění. Vzorek žilní krve, kapilární krve a slin se odebírá pacientovi na ED po písemném informovaném souhlasu. Odběr vzorků se provádí do 12 hodin od okamžiku poranění. Analýza biomarkeru S100B a dalších, dosud nespecifikovaných, bude analyzována v dávce na konci období dílčí studie.

CT vyšetření:

CT skeny jsou analyzovány certifikovaným radiologem v centru, kde se vyšetření provádí.

Statistika:

Přesnost pokynů (SNC) pro predikci primárního cílového parametru bude hodnocena pomocí 95% intervalu spolehlivosti (CI) pro senzitivitu, specificitu, poměr pravděpodobnosti, negativní prediktivní hodnotu (NPV) a pozitivní prediktivní hodnotu (PPV). Výkon testu pro další mezinárodně uznávaná klinická rozhodovací pravidla (PECARN, CATCH, CHALICE, NICE, PREDICT) bude také vypočítán jak v aplikačních kohortách (definovaných každým pravidlem specifickým kritériím pro zařazení a vyloučení), tak ve srovnávacích kohortách (kohorta s lehkým poraněním hlavy = všechny pacienti s GCS 13-15; celá kohorta pacientů). Při hodnocení CDR jiných než SNC16 budou testovány jak koncové body specifické pro pravidlo, tak koncové body definované ve studii. Sekundární koncové body budou hodnoceny pomocí stejných metod. Výsledkem analýzy biomarkerů jsou ROC křivky pro citlivost/specifičnost az nich jsou odvozeny specifické hraniční hodnoty, které maximalizují výkon pro negativní prediktivní hodnotu (tj. aby se zabránilo zbytečným CT vyšetřením a/nebo přijetí).

Velikost vzorku:

Cílem vyšetřovatelů je zahrnout 5 300 dětí, ale ne více než 4 roky aktivního zápisu.

Etika:

Etické schválení bylo uděleno Regionální radou pro etiku v Lundu (číslo schválení 2017/238) a Radou pro etiku v Norsku (číslo schválení 1085). Bude získán a registrován informovaný ústní souhlas. Údaje pacientů a číslo sociálního pojištění budou uloženy a bude s nimi nakládáno v souladu s obecným nařízením Evropské unie o ochraně osobních údajů (GDPR 2016/679) a platnými švédskými zákony.

Podrobný protokol popisující metodologii studie a statistické metody bude zveřejněn před ukončením zařazení.

Typ studie

Pozorovací

Zápis (Odhadovaný)

5300

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní kontakt

Studijní místa

  • Norsko
      • Haukeland, Norsko
        • Nábor
        • Haukeland Universitetssjukehus
        • Kontakt:
          • Aqeel Chaudhry, MD
  • Švédsko
      • Alingsås, Švédsko
        • Nábor
        • Alingsas lasarett
        • Kontakt:
          • Hanna Farahnoosh, MD
      • Eskilstuna, Švédsko
        • Aktivní, ne nábor
        • Mälarsjukhuset i Eskilsstuna
      • Göteborg, Švédsko
        • Nábor
        • Drottning Silvias barnsjukhus
        • Kontakt:
          • Sarah Thornberg, MD
      • Halmstad, Švédsko
      • Jönköping, Švédsko
        • Aktivní, ne nábor
        • Länssjukhuset Ryhov
      • Ljungby, Švédsko
        • Nábor
        • Lasarettet i Ljungby
        • Kontakt:
          • Malin Johansson, MD
      • Lund, Švédsko
        • Nábor
        • Skåne University Hospital, Lund
        • Kontakt:
          • Jorge Sotoca Fernandez, MD
      • Malmö, Švédsko
        • Nábor
        • Skånes Universitetssjukhus Malmö
        • Kontakt:
          • Jorge Sotoca Fernandez, MD
      • Mora, Švédsko
        • Nábor
        • Mora Lasarett
        • Kontakt:
          • Anders Santoft, MD
      • Stockholm, Švédsko
        • Nábor
        • Astrid Lindgren Childrens Hospital, Solna
        • Kontakt:
          • Kristofer Kjellröier, MD
      • Trollhättan, Švédsko
        • Dokončeno
        • Norra Älvsborgs Länssjukhus
      • Umeå, Švédsko
        • Nábor
        • Norrland University Hospital, NUS
        • Kontakt:
          • Beatrice Magnusson, MD, PhD
      • Varberg, Švédsko
        • Nábor
        • Halland Hospital Varberg
        • Kontakt:
          • Rasmus Silfver, MD
      • Ystad, Švédsko
        • Nábor
        • Ystad Lasarett
        • Kontakt:
          • Rachel Keeling, MD
      • Örebro, Švédsko
        • Ukončeno
        • Orebro universitetssjukhus

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

  • Dítě

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Metoda odběru vzorků

Vzorek nepravděpodobnosti

Studijní populace

Cílovou populací jsou děti ve Skandinávii s nedávným menším a středně těžkým poraněním hlavy, které v rámci studie hledají péči na pohotovostních odděleních.

Popis

Kritéria pro zařazení:

  • Věk <18 let.
  • Lehké a středně těžké tupé poranění hlavy (GCS 9 - 15) vyžadující lékařské posouzení na pohotovostním oddělení ve studijní nemocnici ve Švédsku nebo Norsku.
  • Do 24 hodin od traumatu.
  • Informovaný ústní souhlas jednoho opatrovníka a dítěte, pokud je starší 14 let, po obdržení ústní a písemné informace o studiu.

Kritéria vyloučení:

  • Pacient a/nebo opatrovník si nepřeje účastnit se studie.
  • Pacient zařazený do jiné studie, která může ovlivnit management/léčbu na pohotovostním oddělení.
  • Penetrující poranění hlavy (protože tito vždy dostanou CT vyšetření).
  • Podezření na týrání dítěte / nenáhodné trauma (NAT) označované jako podezření na týrání dítěte, kde jsou informovány sociální služby (protože vždy obdrží CT vyšetření).
  • Pacient není občanem zúčastněné země, a proto je obtížné ho sledovat.

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Počet účastníků s „klinicky významným intrakraniálním poraněním (CIII)“
Časové okno: Do 1 týdne od zranění.
Definováno jako složená proměnná úmrtí, neurochirurgie, přijetí na nemocniční oddělení dva (2) dny nebo déle v důsledku poranění hlavy nebo intubace jeden (1) den nebo déle kvůli patologickým traumatickým nálezům na CT.
Do 1 týdne od zranění.

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Počet účastníků se smrtí v důsledku poranění hlavy
Časové okno: Během jednoho týdne; do 3 měsíců.
Definováno jako smrt v důsledku TBI
Během jednoho týdne; do 3 měsíců.
Počet účastníků neurochirurgie kvůli TBI
Časové okno: Do 1 týdne od zranění.
Definováno jako potřeba jakéhokoli neurochirurgického postupu nebo intervence, včetně sedace a intubace s řízenou ventilací u nechirurgických poranění, jako je difuzní axonální poranění.
Do 1 týdne od zranění.
Počet účastníků s CT nálezy
Časové okno: Do 1 týdne od zranění.
Definováno jako intrakraniální nález na CT vyšetření možná související s traumatem, jako jsou kraniální fraktury nebo akutní intrakraniální krvácení.
Do 1 týdne od zranění.
Počet účastníků s významnými CT nálezy
Časové okno: Do 1 týdne od zranění.
Definováno jako možný nitrolební nález související s traumatem na CT vyšetření, jako jsou lebeční zlomeniny nebo akutní intrakraniální krvácení, ale nezahrnuje nedislokované zlomeniny lebky
Do 1 týdne od zranění.
Koncentrace specifických biomarkerů v séru a slinách
Časové okno: Odběr vzorků při příjmu na pohotovost
Koncentrace biomarkerů (S-100B, GFAP, UCH-L1, NSE, tau, NF(H a L), H-FABP, SNTF, MBP, miRNA, IL-10, BTP, SBDP145, MMP9, HGF, IL-6, OPN, SAA, SICAM, leptin, kopeptin, fibrinogen, d-dimer, ICAM, VCAM, IL-12, eotaxin, TNFR2 u skupiny pacientů s TBI a GCS 14-15 u ED.
Odběr vzorků při příjmu na pohotovost
Počet účastníků přijatých k pozorování v nemocnici > 2 dny
Časové okno: Do 3 měsíců od zranění
Vstup na nemocniční oddělení dva (2) dny nebo déle kvůli TBI.
Do 3 měsíců od zranění
Počet účastníků přijatých k pozorování v nemocnici
Časové okno: Do 3 měsíců od zranění
Přijetí na nemocniční oddělení kvůli TBI, bez ohledu na délku pozorování
Do 3 měsíců od zranění
Počet účastníků s rozšířeným "klinickým pozorováním v ED"
Časové okno: Během prvního dne (24 hodin) po zranění
Prodloužené klinické pozorování u ED kvůli TBI
Během prvního dne (24 hodin) po zranění
Délka klinického pozorování
Časové okno: Do 1 týdne od zranění.
Délka klinického pozorování (doba na ED nebo doba na ED a na nemocničním oddělení)
Do 1 týdne od zranění.
Počet účastníků intubovaných kvůli TBI
Časové okno: Do 3 měsíců od zranění
Endotracheální intubace v důsledku TBI
Do 3 měsíců od zranění
Délka intubace kvůli TBI
Časové okno: Do 3 měsíců od zranění
Délka intubace kategorizovaná jako <6h, 6-12h, 13-24h, 25-48h, 49h-1 týden a >1 týden.
Do 3 měsíců od zranění
Počet účastníků odeslaných na kraniální CT (cCT) kvůli poranění hlavy.
Časové okno: Do 3 měsíců od zranění
Doporučeno pro cCT kvůli poranění hlavy
Do 3 měsíců od zranění
Počet účastníků doporučených k následnému (re-)cCT kvůli klinickému zhoršení.
Časové okno: Do 3 měsíců od zranění
Doporučeno k re-cCT kvůli klinickému zhoršení.
Do 3 měsíců od zranění
Počet účastníků odeslaných na cCT kvůli klinickému zhoršení během dlouhodobého pozorování (na ED nebo na oddělení).
Časové okno: Do 3 měsíců od zranění
Doporučeno pro (primární) cCT kvůli klinickému zhoršení během dlouhodobého klinického pozorování.
Do 3 měsíců od zranění
Počet účastníků s potřebou sedace nebo intubace během cCT vyšetření
Časové okno: Do 3 měsíců od zranění
Všechny věkové kategorie a stratifikované 0-4 roky, 5-14 let a >14 let. Sedace je definována jako pozitivní, pokud účastník během CT vyšetření dostal sedativum (například propofol nebo midazolam).
Do 3 měsíců od zranění
Počet účastníků s přítomností výsledku definovaného pravidlem CATCH („potřeba neurologické intervence“ nebo „zranění mozku na CT“)
Časové okno: Do jednoho týdne od traumatu

Potřeba neurologického zásahu je definována buď jako úmrtí do 7 dnů v důsledku poranění hlavy, nebo potřeba některého z následujících zákroků do 7 dnů: kraniotomie, elevace fraktury lebky, monitorování intrakraniálního tlaku nebo zavedení endotracheální trubice pro léčbu zranění hlavy.

Poranění mozku na CT definované jako jakýkoli akutní intrakraniální nález odhalený na CT, který lze připsat akutnímu poranění, včetně uzavřené depresivní fraktury lebky.
Do jednoho týdne od traumatu
Počet účastníků s přítomností výsledku, jak je definováno pravidlem PECARN ("klinicky důležitý TBI").
Časové okno: Do jednoho týdne od traumatu
Klinicky významná TBI je definována jako úmrtí na TBI, neurochirurgická intervence pro TBI (monitorování intrakraniálního tlaku, elevace depresivní fraktury lebky, ventrikulostomie, evakuace hematomu, lobektomie, tkáňový debridement, reparace tvrdé pleny nebo jiné), intubace delší než 24 hodin pro TBI nebo hospitalizace na 2 noci nebo více pro TBI ve spojení s TBI na CT.
Do jednoho týdne od traumatu
Počet účastníků s přítomností výsledku definovaného pravidlem CHALICE („klinicky významné intrakraniální poranění“ nebo „přítomnost fraktury lebky“ nebo „přijetí do nemocnice“).
Časové okno: Do jednoho týdne od traumatu
Klinicky významné intrakraniální poranění je „definováno jako smrt v důsledku poranění hlavy, požadavek na neurochirurgický zákrok nebo výrazná abnormalita na CT.
Do jednoho týdne od traumatu
Počet účastníků s přítomností výsledku, jak je definováno pravidlem PREDICT („klinicky významné intrakraniální poranění vyžadující intervenci“).
Časové okno: Do jednoho týdne od traumatu
Klinicky významné intrakraniální poranění vyžadující intervenci je definováno jako neurochirurgie a/nebo intenzivní péče v důsledku TBI.
Do jednoho týdne od traumatu
Počet účastníků s přítomností výsledku definovaného pravidlem NICE23 („klinicky významné traumatické poranění mozku“)
Časové okno: Do jednoho týdne od traumatu
Předpokládá se, že klinicky významné traumatické poranění mozku je stejné jako u PECRAN, a proto je definováno jako úmrtí na TBI, neurochirurgická intervence pro TBI (monitorování intrakraniálního tlaku, elevace depresivní fraktury lebky, ventrikulostomie, evakuace hematomu, lobektomie, tkáňový debridement, reparace tvrdé pleny, nebo jiné), intubace delší než 24 hodin pro TBI nebo přijetí do nemocnice na 2 noci nebo déle pro TBI ve spojení s TBI na CT.
Do jednoho týdne od traumatu
Počet účastníků přehodnocených nebo znovu přijatých kvůli TBI
Časové okno: Do čtyř týdnů od traumatu
Přehodnoceno a posláno domů z ED nebo přijato z ED po přehodnocení kvůli předchozí TBI.
Do čtyř týdnů od traumatu
Počet účastníků transportovaných do jiné nemocnice kvůli TBI
Časové okno: Do 3 měsíců od zranění
Převoz do jiné nemocnice kvůli TBI, bez ohledu na příčinu nebo způsob přepravy.
Do 3 měsíců od zranění
Čas na úplné zotavení
Časové okno: <1 týden, 1 týden, 2 týdny, 3 týdny, 1 měsíc, 2 měsíce, 3 měsíce, po 3 měsících se nezotavil
Čas na úplné zotavení z TBI
<1 týden, 1 týden, 2 týdny, 3 týdny, 1 měsíc, 2 měsíce, 3 měsíce, po 3 měsících se nezotavil
Pravidlo klinické užitečnosti SNC16
Časové okno: Při příjmu na pohotovost.
Zkušená užitečnost pravidla SNC16 při hypotetickém použití na zúčastněné dítě s TBI vedoucím lékařem. Hodnoceno na 7stupňové Likertově stupnici.
Při příjmu na pohotovost.

Další výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Hodnocení účastníků na skóre GOS-E PEDS
Časové okno: 3 měsíce po zranění
Klinický výsledek podle GOS-E PEDS (rozšířená verze pediatrické Glasgow Outcome Scale), skóre 1-8 (vyšší skóre znamená horší výsledek), hodnoceno rodičem.
3 měsíce po zranění
Hodnocení účastníků v inventáři příznaků po otřesu mozku – hodnocení rodiče (PCSI-P).
Časové okno: 3 měsíce po zranění.
Klinický výsledek na PCSI-P hodnocený rodičem na 20bodové škále. Každá položka hodnocena na 7bodové škále (0 = žádný problém, 6 = vážný problém).
3 měsíce po zranění.
Hodnocení účastníků na stupnici duševní únavy
Časové okno: 1 měsíc a 4 měsíce po zranění.
Klinický výsledek na modifikované škále duševní únavy hodnocený rodičem. 15 položek hodnoceno 0 - 2/3. Vyšší hodnota znamená vyšší stupeň závažnosti. Jedna otázka o změnách příznaků během dne. Jedna otázka ohledně stavu před zraněním.
1 měsíc a 4 měsíce po zranění.
Dlouhodobý výsledek
Časové okno: 5 let po TBI
Posouzení zbývajících příznaků po otřesu po 5 letech po TBI. Hodnoceno GOS-E PEDS, PCSI-P a stupnicí duševní únavy.
5 let po TBI

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

Halmstad County Hospital

Vyšetřovatelé

  • Studijní židle: Johan Undén, MD, PhD., Region Halland and Lund University, Sweden

Publikace a užitečné odkazy

Osoba odpovědná za zadávání informací o studiu tyto publikace poskytuje dobrovolně. Mohou se týkat čehokoli, co souvisí se studiem.

Užitečné odkazy

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

1. dubna 2018

Primární dokončení (Odhadovaný)

31. srpna 2024

Dokončení studie (Odhadovaný)

31. prosince 2029

Termíny zápisu do studia

První předloženo

22. června 2023

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

19. července 2023

První zveřejněno (Aktuální)

28. července 2023

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Odhadovaný)

28. února 2024

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

27. února 2024

Naposledy ověřeno

1. února 2024

Více informací

Termíny související s touto studií

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • 220871

Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)

Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?

ANO

Popis plánu IPD

Sdílení neidentifikovaných dat pro všechna primární a sekundární výstupní měření bude zváženo individuálně po dokončení hlavní a sekundární analýzy.

Časový rámec sdílení IPD

Údaje budou dostupné na přiměřenou žádost až 10 let po dokončení studie.

Kritéria přístupu pro sdílení IPD

Vyšetřovatelé, jejichž navrhované použití údajů bylo schváleno komisí pro přezkoumání studie a sdílení požadovaných údajů je povoleno švédským a evropským právem.

Typ podpůrných informací pro sdílení IPD

  • PROTOKOL STUDY
  • MÍZA
  • ICF
  • ANALYTIC_CODE

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ne

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ne

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Poranění mozku, traumatické

Prohledejte podobné pokusy

Sponzoři a spolupracovníci

Zdravotní podmínky

Drogové intervence

CROs by country

CROs in Canada

Podmínky

Vzácné nemoci

Drogové intervence

Doplňky stravy

Sponzor / Spolupracovníci

Místa

Předplatit