Behandling af mavevaricer ved hjælp af EUS guidede teknikker

Spoler, der i øjeblikket bruges til intravaskulære emboliseringsbehandlinger, kan leveres under EUS-vejledning og tilbyder en ny behandlingsmetode. Romero-Castro et al. tidligere rapporteret en case-serie ved at bruge op til 20 spiraler til at udrydde gastriske fundiske varices (GFV) hos 4 patienter med en succesrate på 75 %. For nylig sammenlignede denne forfatter i en multicenterundersøgelse behandlingen af ​​GFV ved hjælp af EUS guide-injektion af N-butylcyanocryloat med Lipiodol vs. EUS guide-injektion af spiraler alene. Begge teknikker havde fremragende resultater med GFV udslettelse på henholdsvis 94,7 % og 90,9 %. Imidlertid krævede 47,4 % af patienterne i CYA-gruppen mere end én session, og 36,4 % i spiralgruppen havde enten behov for yderligere spiral eller CYA-placering. Der var en signifikant forskel i den samlede uønskede hændelsesrate mellem CYA-gruppen (57,9 %) og spiralgruppen (9,1 %) på grund af lim-lungeemboli.

Spoler i forbindelse med CYA-injektion kan reducere eller eliminere risikoen for limemboli. Spoler med vedhæftede syntetiske fibre ("uldspiraler") kan fungere som et stillads til at fastholde CYA i varixen og kan reducere mængden af ​​liminjektion, der er nødvendig for at opnå udslettelse. Binmoeller et al. beskrev dem 6 års erfaring i 152 patienter med GFV behandlet med 2-octylcyanokrylat plus spiraler. Patienterne havde aktiv blødning (5 %), nylig blødning (69 %) eller blev behandlet til primær profylakse (26 %). Behandlingen var teknisk vellykket hos 151 patienter (>99%) med et gennemsnitligt antal spoler på 1,4 og et gennemsnitligt volumen af ​​CYA på 2 ml. Opfølgning var mulig hos 125/151 patienter (100 ved hjælp af EUS-undersøgelser og 25 med klinisk og/eller EGD-opfølgning). Fuldstændig udslettelse blev bekræftet med EUS-Doppler-billede i 93/100 (93%). Blødning efter behandling forekom hos 20 ud af 125 patienter (16 %) og kun 10 (50 %), hvor GFV-relaterede blødninger. Milde mavesmerter efter proceduren forekom hos 4 ud af 125 patienter (3 %), og kliniske tegn på lungeemboli blev set hos 1 patient (1 %). Yderligere 4 ud af 125 patienter (3 %) præsenterede med mindre forsinket blødning fra øvre mave-tarmkanalen fra spiral/lim-ekstrudering.

Formålet med denne undersøgelse er at beskrive og sammenligne effekt og sikkerhed to forskellige EUS-guidede teknikker til GFV-behandling (spiraler + CYA vs. spiraler alene). Effektiviteten vil blive målt ved teknisk succes defineret som vellykket teknikpræstation og funktionel succes defineret som fuldstændig udslettelse af varix og fravær af Doppler-flow på EUS. Sikkerheden vil blive bestemt ved måling af uønskede hændelser relateret til proceduren eller gastriske varicer inden for og efter 30 dage efter proceduren.

METODER Indstilling: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), OmniHospital Academic Tertiary Center. Patienter vil blive inkluderet fra marts 2016 til juni 2017. Undersøgelsesprotokollen og samtykkeformularen er blevet godkendt af Institutional Review Board og vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Patienterne vil underskrive et informeret samtykke.

Alle procedurer vil blive udført i en hospitalsbaseret interventionel endoskopisuite, hvor fluoroskopi er tilgængelig, af en endoskopist (C.R.M). Indgrebene vil blive udført under generel anæstesi og under antibiotikaprofylaktisk. Efter indgrebet vil patienterne blive observeret i 2 timer på opvågningsrummet, inden de udskrives. Opfølgning vil blive udført ved standard endoskopi og EUS 3 og 6 måneder efter proceduren. Hæmostase, tidlig blødning efter behandling og sen blødning efter behandling vil blive overvejet i henhold til Baveno VI konsensus. Fuldstændig udslettelse af varix vil blive defineret som fravær af Doppler-flow på EUS.

EUS vil blive udført ved hjælp af en 3,8 mm arbejdskanal lineært array terapeutiske ekkoendoskoper (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Tyskland), knyttet til en amerikansk konsol (Avius Hitachi, Tokyo, Japan). Aktivt flow inden for GFV vil blive bekræftet med farvedoppler før og efter behandling.

Endoskopisk procedure: Først vil der blive udført en standard diagnostisk øvre endoskopi for at klassificere varicerne i henhold til klassificeringen af ​​Sarin og Kumar. Som nævnt før vil kun GOV II og IGV I varicer blive inkluderet. Når patienten er indrømmet, vil en kandidat blive randomiseret til at blive behandlet med spiraler plus CYA (Gruppe A) eller kun spiraler (Gruppe B). Derefter vil ekkoendoskopet blive placeret i den distale esophagus (anterograd trans-esophageal, transcrural tilgang) eller i den gastriske fundus (trans-gastrisk tilgang) for at visualisere den gastriske fundus, intramurale varicer og fødekar. Den trans-esophageal tilgang vil blive foretrukket mellem begge tilgange. Når den er placeret, vil der blive inddryppet vand for at fylde mavefundus, forbedret akustisk kobling og visualisering af GFV. EUS farvedoppler-billeddannelse vil blive brugt til at muliggøre direkte visualisering af varicerne. Derefter vil en 19G EUS-FNA nål (Expect flexible; Boston Scientific, USA) blive brugt til at punktere karret, stiletten trækkes ud og en sprøjte med undertryk vil blive brugt til at evaluere blodretur og dermed intravaskulær placering. Efter dette vil 1 ml saltvandsopløsning blive inddryppet for at forhindre blodkoagulering i nålelyset, og derefter vil 2 ml vandopløselig kontrast (Ultravist, Bayer, Ecuador), under fluoroskopi-evaluering, blive brugt for at sikre intravaskulær placering og varix strømningsretning (afferent eller efferent). Hvis patienten er på gruppe A-spiraler, og derefter injiceres 2-Octyl-CYA, og hvis den er på gruppe B, vil der kun blive injiceret spiraler i varixen. De anvendte spoler vil være intravaskulære emboliseringsspiraler (10-16 mm oprullet diameter, 12-20 cm lige længder, 0,035 tommer i diameter, Nester Embolization Coil; Cook Medical) og vil blive leveret ind i karret gennem FNA-nålen ved hjælp af en 0,035- tommer hydrofil guidewire som en pusher. Der vil blive lagt særlig vægt på ikke at placere nålespidsen ved modvæggen på grund af risikoen for perforering, blødning, spolerekstrudering og for at give plads nok til at spolen kan krølle. 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ) vil blive injiceret med den samme nål og derefter 1 ml normal saltvandsopløsning for at skylle limen fuldstændigt gennem kateteret. Diameteren og antallet af spoler (10 til 16 mm) og volumenet af injiceret 2-Octyl-CYA vil blive beregnet i henhold til diameteren af ​​beholderen målt på EUS. Efter 15 til 30 sekunder, når CYA er størknet, og risikoen for blødning ved punktering falder, vil nålen blive trukket tilbage. Til sidst vil udslettelse af karret blive evalueret ved hjælp af Doppler-billeddannelse 5 minutter senere.

2-octyl-CYA sammenlignet med N-butyl-CYA til behandling af GV har vist lignende effektivitet til hæmostase og forebyggelse af tilbagevendende blødninger. Det har en længere polymerisationstid, så det behøver ikke at blive fortyndet med Lipiodol (som er tyktflydende og gør injektion vanskeligere). Giver også længere indsprøjtningstid og reduceret risiko for beskadigelse af endoskopet ved limpåvirkning af arbejdskanalen. Lipiodol muliggør fluoroskopisk visualisering af det injicerede kar og bekræftelse af, at fødebeholderen var blevet præcist målrettet. Det er også nyttigt at identificere en asymptomatisk lungeemboli på et røntgenbillede. Den kan dog erstattes med vandopløselig kontrast for at evaluere varixen. På den anden side er limembolisering først blevet rapporteret umiddelbart efter injektionen, så hvis der er mistanke om emboli på grund af en høj dosis injiceret CYA hos en asymptomatisk patient, kan en CT udføres for at bekræfte det.

Statistisk analyse: Baseline karakteristika vil blive sammenlignet mellem de to grupper ved at bruge Chi-square o Fisher Test for kategorisk variabel, og for fortsættende variabler vil vi bruge Mann-Whitney Test. Diagnoseeffektivitet vil blive målt tankesensitiv, specificitet og nøjagtighed. Al den statistiske analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS software suite v.22.

Begrænsninger: Det er en simpel blind undersøgelse, udført i et enkelt center af én endoskopist