DECisiv Intrakoronar Fysiologi og Billeddannelse i Evaluering og Reklassificering af Non-Culprit Læsioner ved Akut Koronarsyndrom (DECIPHER)

På trods af alle fremskridt inden for diagnostiske og terapeutiske metoder i løbet af det seneste århundrede, er iskæmisk hjertesygdom (IHD) stadig en førende årsag til dødelighed og sygelighed på verdensplan. IHD udvikles som følge af reversibel eller irreversibel svækkelse af myokardieperfusion i akutte eller kroniske situationer. Denne perfusionsanomali opstår oftest på grund af kompromittering af epikardielle koronararteriers åbenhed på grund af stenose, okklusion eller vasomotoriske abnormiteter. Strukturelle og/eller funktionelle forandringer i mikrocirkulationen kan også bidrage til nedsat myokardieperfusion.

Tilstande, hvor myokardieperfusion er akut kompromitteret, klassificeres som akutte koronarsyndromer (ACS), mens reversibel iskæmi, der udvikles på kronisk basis, vurderes under paraplyen af kroniske koronarsyndromer (CCS). Ved vurdering af epikardielle (makrovaskulære) eller mikrovaskulære patologier, der fører til iskæmi ved CCS, er angiografi, en makroskopisk lumenografisk metode, ofte utilstrækkelig. Intrakoronare tryk- og flowmålinger er nødvendige for at bestemme påvirkningen af angiografisk påviste epikardielle læsioner på koronar blodgennemstrømning, perfusionstryk og dermed myokardieperfusion. Disse målinger omtales som invasiv intrakoronar fysiologi (IIP).

Nuværende retningslinjer anbefaler, at beslutninger vedrørende revaskularisering af intermediære epikardielle læsioner bør baseres på IIP. Revaskularisering styret af IIP er forbundet med reduceret dødelighed og sygelighed samt lavere stentbyrde. IIP kan udføres med trykbaserede, flowbaserede eller kombinerede strategier. Nyere multi-nationale undersøgelser indikerer, at strategier, der integrerer både flow- og trykparametre, opnår bedre kliniske resultater med færre indgreb og reduceret stentimplantation sammenlignet med tryk-alene tilgange. Faktisk, i tilfælde hvor koronar flow og flowreserve er bevaret, kan abnormiteter i trykparametre alene ikke retfærdiggøre revaskularisering.

Ikke desto mindre kan læsioner, der vurderes ikke at være forbundet med reversibel iskæmi baseret på IIP, stadig udgøre en risiko på grund af plad erosion/ruptur og efterfølgende trombotiske kaskader, der akut kan kompromittere lumen. Mange akutte koronarsyndromer opstår fra læsioner, der er hæmodynamisk ubetydelige (dvs. ikke påvirker flow) og ikke relateret til reversibel iskæmi ved CCS, men som pludselig gennemgår næsten total eller total okklusion.

De histopatologiske karakteristika ved enhver koronar læsion kan vurderes ved hjælp af intrakoronar billeddannelsesteknikker. Intrakoronar optisk kohærenstomografi (IC-OCT) er en højopløst, realtids billeddannelsesmodalitet, der kvantitativt vurderer lipidrigt plakindhold, evaluerer tykkelsen og stabiliteten af den fibrøse hætte, der adskiller dette indhold fra lumen, og giver detaljeret information om minimalt lumenareal, læsionsmorfologi, overfladekarakteristika, tilstedeværelse af erosion og plaks sårbarhed over for ruptur. IC-OCT kan identificere læsioner, der er hæmodynamisk ubetydelige, men som kan have gavn af revaskularisering og har potentiale til at forårsage ACS.

Kombineret vurdering med IC-OCT og IIP muliggør en integreret evaluering af både forholdet til kronisk reversibel perfusionsnedsættelse og risikoen for at udløse ACS for hver læsion og koronarsegment, hvilket letter optimale revaskulariseringsstrategier. På trods af den tilgængelige evidens og retningslinjeanbefalinger ved CCS, er brugen af IC-OCT og IIP i forbindelse med ACS stadig begrænset på grund af proceduremæssige udfordringer og variation i praktisk anvendelse. Disse metoder anbefales ikke rutinemæssigt i retningslinjer og frarådes i nogle tilfælde endda.

Den optimale strategi for revaskularisering af ikke-skyldige læsioner ved ACS forbliver imidlertid usikker, og der er endnu ikke etableret konsensus. Patienter med ACS har øget risiko for tilbagevendende hændelser, der opstår fra alle koronare læsioner. Derfor forventes nøjagtig evaluering og forebyggende revaskulariseringsstrategier for disse læsioner at give betydelig fordel. Vores undersøgelse sigter mod at omklassificere og karakterisere ikke-skyldige læsioner hos patienter med ACS ved brug af kombineret IC-OCT og IIP-vurdering.