Randomiseret forsøg med ultrakort psykoterapi vs bupropion med vedvarende frigivelse mod rygestop

Studere design

Dette randomiserede kliniske forsøg var designet til at sammenligne effektiviteten og sikkerheden af ​​en manuel-baseret 1,5-dages psykoterapeutisk intervention, dvs. Psychodynamic Model Training®, med en medicin, dvs. depot bupropion (Zyban®), som hjælpemidler til rygestop. For at gøre dataene sammenlignelige med tidligere opnåede bupropiondata fulgte bupropionbehandlingsregimet og undersøgelsesprotokol nøje det af Jorenby et al. 1999.(3) Som en forbedring i forhold til tidligere protokoller (3-5) blev ikke-ryger status verificeret ikke kun ved bestemmelse af udåndede kulilte (CO) niveauer, men også ved tandem massespektrometrisk (LC/MS/MS) analyse af urin cotinin(6;7) , en markør med højere følsomhed end CO.(8)

Emner, screening, inklusions- og eksklusionskriterier og randomisering

Kvindelige og mandlige rygere blev rekrutteret mellem juli 2005 og december 2005 ved meddelelser i de lokale medier (presse, lokale radiostationer) og i nyhedsbrevet (http://www.stgkk.at/mediaDB/104832.PDF) fra det statslige Steiermark Regional Health Care System (Steiermaerkische Gebietskrankenkasse, STGKK), sponsor for denne undersøgelse. Interesserede rygere blev først screenet ved telefoninterview og derefter planlagt til undersøgelsens optagelsesinterview. Det første emne blev optaget i juli 2005, og opfølgningen blev afsluttet i januar 2007. Af i alt 951 screenede personer opfyldte 790 screeningskriterierne og blev indskrevet og randomiseret til en af ​​to behandlinger i henhold til en randomiseringsliste i pleje af styregruppen på Medical University Innsbruck. Der blev lagt stor vægt på at bevare fortielsen af ​​behandlingstildelingen: Først efter at forsøgspersonen havde givet sit skriftlige samtykke, blev en forseglet kuvert med behandlingstildelingen brudt af intervieweren og præsenteret for forsøgspersonen. Studieprotokollen blev registreret hos Det Europæiske Lægemiddelagentur (emea.europa.eu; EudraCT-Nr. 2005-006189-32) og blev godkendt af den lokale regerings revisionsnævn. Undersøgelsen blev udført i overensstemmelse med de etiske principper i Helsinki-erklæringen (www.wma.net/e/policy/b3.html ; tilgængelighed verificeret 16. maj 2007) og standarderne for god klinisk praksis udviklet af den internationale konference om harmonisering (www.ich.org/cache/compo/276-254-1.html; tilgængelighed verificeret 16. maj 2007.)

Inklusionskriterier var en alder på mindst 18 år, et cigaretforbrug på mindst 15 cigaretter om dagen i de sidste 3 måneder og viljen til at bidrage med 70 EUR til behandlingsomkostningerne, uanset behandlingsformen. Eksklusionskriterier, som vurderet af lægerne på undersøgelsesstedet, var enhver psykiatrisk diagnose undtagen nikotin- eller koffeinafhængighed, enhver aktuel psykofarmakologisk behandling, kendt overfølsomhed over for bupropion, epilepsi, levercirrhose, hjernetumor, graviditet (verificeret ved en immunologisk test ved indtagelsen interview og 3 uger efter den første dag af den første menstruation, der opstår under behandlingen), amning, enhver alvorlig eller ustabil hjerte-, nyre-, hypertensive, pulmonale, endokrine eller neurologiske lidelser, sår, dermatologiske lidelser, nuværende brug af andre rygestopbehandlinger, og regelmæssig brug af ethvert ikke-cigarettobaksprodukt. Efter induktion af de første 620 forsøgspersoner blev det klart, at flere forsøgspersoner, der var randomiseret til bupropiongruppen, faldt fra umiddelbart efter at have fået kendskab til deres behandlingstildeling. For at kompensere for denne højere afvisningsfrekvens i bupropiongruppen blev de resterende 170 forsøgspersoner randomiseret til bupropion vs psykoterapi i et forhold på 2:1. Syv af de 420 forsøgspersoner, der tilfældigt blev allokeret til bupropiongruppen og 4 af de 370 til psykoterapigruppen, blev fundet at opfylde eksklusionskriterierne af undersøgelsens læger først efter randomiseringen (bupropion: bulimi, 3 tilfælde af svær depression, 2 tilfælde med antidepressiv medicin , antikoagulerende medicin, psykoterapi: 4 tilfælde med en hidtil uoplyst psykiatrisk diagnose) og måtte udelukkes før behandlingen startede. Derfor bestod den endelige intention-to-treat (ITT) prøve af 413 forsøgspersoner i bupropion og 366 forsøgspersoner i psykoterapigruppen.

Behandlinger

Behandlingsperioden i gruppen med forlænget frigivelse af bupropion (Zyban®) var ni uger(3), efter protokollen givet i Zyban®s produktinformation som leveret af producenten (GlaxoSmithKline, Wien, Østrig): Efter en indledende lægekonsultation , en dosisopløbsperiode på 1 uge til en sidste 150 mg bupropion med vedvarende frigivelse to gange dagligt på dag 7, blev der sat en måldato for ophør af anden uge, sædvanligvis dag 8. Forsøgspersoner vendte tilbage til et andet besøg, planlagt mellem dage 26 og 33 af behandlingen, til undersøgelsens læger for et lægetjek og for at modtage den anden pakke med 60 tabletter med Zyban®. Manglende møde til dette andet lægetjek blev betragtet som behandlingssvigt.

Psychodynamic Model Training® er en manual(9)-baseret psykodynamisk orienteret ultrakort psykoterapeutisk intervention, bestående af en meget kort psykoedukation og en indledende træning i autosuggestionsteknikker, der undervises i løbet af et enkelt 1,5-dages program (dag 1, kl. 0900-2000; dag 2, kl. 0900 - 1300). Forsøgspersoner, ca. 30 pr. gruppe, blev introduceret til fem scenarier med guidet billedsprog, der havde til formål at styrke følgende psykoterapeutisk definerede aspekter af funktion: (1) selvværd, selvbestemmelse, selvsikkerhed; (2) selvaccept; (3) sundhed, vitalitet, afslapning, bevidsthed om kropsfunktioner; (4) kreativitet, selvværd, vederlag og følelsesmæssig belønning for ens arbejde; og (5) evne til at opretholde et intimt personligt forhold.

Opfølgningsperiode

Forsøgspersoner fra begge grupper blev kontaktet telefonisk for at planlægge opfølgende vurderinger i undersøgelseslægernes kontorer ved Institut for Klinisk Psykologi, Psykoterapi og Sundhedsfremme, Graz, i slutningen af ​​måned 3, 6 og 12, og de skulle til stede til aftalen inden for 36 timer efter telefonopkaldet for at lette opdagelsen af ​​enhver rygning. Under disse vurderinger blev forsøgspersonerne spurgt om deres ikke-/rygerstatus, deres CO-niveauer i alkometeret blev bestemt af partnere til undersøgelsens sponsor, STGKK, og de skulle give en urinprøve til cotininanalyse. Familiemedlemmer til tilfældigt udvalgte forsøgspersoner modtog også telefonopkald fra en medarbejder i STGKK for at bekræfte deres ikke-/rygerstatus. Der blev ikke givet tilbagefaldsforebyggende rådgivning i opfølgningsperioden.

Vurderinger

Ved baseline blev demografiske data, medicinsk og rygehistorie opnået, og vitale tegn og udåndede CO-niveauer blev bestemt. Beck Depression Inventory(10) blev brugt til at vurdere depressive symptomer (score på 0 til 9 anses for at være normale, score på 10 til 18 indikerede mild til moderat depression, score på 19 til 29 indikerede moderat til svær derpession , og score på 30 til 63 indikerer svær depression). Fagerström Tolerance Questionnaire(11;12) blev brugt til at kvantificere sværhedsgraden af ​​nikotinafhængighed (score på 0 til 11, hvor højere score indikerer mere alvorlig afhængighed). Et separat spørgeskema indeholdt den del af Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual version 4 (DSMIV)(13) vedrørende stofafhængighedsforstyrrelser.

Under opfølgningsinterviews blev CO-niveauer bestemt i udåndingsluften med alkometer (piCOsmokerlyzer®, www.bedfont.com). Urinprøver blev opnået og kvantificeret for cotinin, en hovedmetabolit af nikotin med en urinelimineringshalveringstid omkring 20 timer,(7) ved HPLC koblet med tandem massespektrometri (LC/MS/MS) som tidligere beskrevet.(14). Cotinin (masseovergang 177 > 80 m/z) standardkurven (intern standard, 50 ng/ml d3-metadon) var i det væsentlige lineær op til den højeste testede koncentration, dvs. 2000 ng/ml (tilpasning af kvadratisk ligning, vægt 1/ x, r>0,99). Detektionsniveauet (LOD) var 13 ng/ml ved et signal/støjforhold på 2/1). Kvantificeringsniveauet (LOQ) i undersøgelsens faktiske urinprøver var 30 ng/ml.

Mål for udfald

Det primære resultatkriterium var en biokemisk/farmakologisk bekræftet 12-måneders kontinuerlig afholdenhed, som det fremgår af selvrapportering af ikke-ryger-status i alle interviews (dvs. efter 3, 6 og 12 måneder). Selvrapporter om ikke-ryger-status blev bekræftet af urin-cotinin-niveauer under detektionsniveauet (13 ng/ml ved et signal/støj-forhold på 2/1 i LC/MS/MS-analysen) ved alle 3 opfølgningsinterviews. Forsøgspersoner i bupropiongruppen skulle rapportere afholdenhed fra den ønskede afbrydelsesdato og fremefter, forsøgspersoner i psykoterapigruppen skulle rapportere afholdenhed fra slutningen af ​​1,5-dages programmet og fremefter. Forsøgspersoner, der selv rapporterede ikke-rygerstatus, men for hvilke urinprøver ikke kunne indsamles eller på nogen af ​​de 3 opfølgningstidspunkter, eller som nægtede at give en urinprøve på et af de 3 opfølgningstidspunkter, blev betragtet som rygere. For bedre at kunne sammenligne dataene fra denne undersøgelse med tidligere offentliggjorte bupropiondata (3;4) blev ikke-ryger-status bekræftet, uafhængigt af urinens cotinin-analyse, ved udåndede kulilte (CO)-niveauer på eller under 10 ppm ( ppm) ved alle 3 opfølgende samtaler, efter ikke-ryger-kriteriet for Jorenby og kolleger for lavfrekvente opfølgninger.(3;4) Det sekundære resultat var punktprævalens af selvrapporteret abstinens bekræftet af urinens cotininniveauer under detektionsniveauet for hvert opfølgningstidspunkt. Resultatkriterier blev vurderet både i ITT- og kompletprøven.

Statistisk analyse

Prøvestørrelsen på ca. 380 forsøgspersoner pr. gruppe blev bestemt således, at følgende forskelle mellem de to behandlingsgrupper kan påvises under standardbetingelser vedrørende kraft (80%) og tosidet alfa-niveau (0,05): kontinuerte abstinensrater på 17 % i den ene gruppe mod 10 % i den anden eller 23 % mod 15 % eller 29 % mod 20 %. Baseline sammenligninger af de to behandlingsgrupper blev udført ved chi-kvadrat-testen for kategoriske data, Students t-test for normalfordelte og Mann-Whitney U-test for ikke-normalfordelte numeriske variable. Forskelle mellem de to grupper med hensyn til primære (12-måneders kontinuerlig abstinensrate) og sekundære (punktprævalens af abstinens) udfaldskriterier, TEAE-rater og afvisningsfrekvenser blev analyseret ved hjælp af chi-square-testen (tosidet). For at kvantificere forskellene mellem de to grupper, blev Odds Ratio (OR), Relative Benefit (RB; analogt med den relative risiko) og antallet Needed to Treat (NNT) bestemt. Overensstemmelse mellem de to detektionsmetoder (cotinin-niveau, CO-niveau) blev evalueret ved kappa-koefficienten, signifikante forskelle i kontinuerte abstinensrater mellem de to detektionsmetoder blev bestemt ved hjælp af McNemar-testen. Alle analyser blev udført af en certificeret statistiker ved hjælp af SPSS®-softwaren (www.spss.com). Variansmål var enten standardafvigelsen (S.D.) for behandlingsgruppernes baseline-karakteristika eller 95 % konfidensintervallet for OR, RB og NNT.