Hårdsålede sko versus korte ben gåstøbt for et femte metatarsal avulsionsfraktur: et randomiseret multicenter noninferiority-forsøg

Denne undersøgelse er et randomiseret, kontrolleret forsøg med noninferioritet af patienter, der præsenterer sig for flere centre. Det primære resultatmål er 100 mm VAS vurderet 6 måneder efter en femte metatarsal avulsionsfraktur. 100 mm VAS blev sammenlignet mellem forsøgsgruppen (sko med hård sål) og kontrolgruppen (ganggips med korte ben) på 6 måneders opfølgningsundersøgelse. 100 mm VAS er et udbredt selvvurderingsværktøj til evaluering af smerter efter fraktur. De sekundære mål var at afgøre, om sko med hårde såler var overlegen i forhold til ganggips med korte ben med hensyn til tid indtil tilbagevenden til det normale daglige liv og patientens tilfredshed.

Prøvestørrelsen blev bestemt ved hjælp af metoder, der er egnede til noninferiority-forsøg, idet man antog 90 % effekt og et signifikansniveau på 0,05. Vi udførte et pilotstudie på 18 patienter og vurderede 100 mm VAS på 6 måneder. Den samlede standardafvigelse var 16,6. For at finde ud af, om skoen med hårde såler ikke er ringere end ganggips med korte ben for en femte metatarsal avulsionsfraktur, skulle 74 patienter have 90 % kraft end den nedre grænse for et ensidigt 95 % konfidensinterval for forskellen mellem to behandlinger vil være over noninferiority marginen på -10. Vi antog, at frafaldet var 20 %. Hvis man tilføjer dette tal, krævedes 96 patienter til undersøgelsen.

Bestemmelse af noninferioritetsmarginen var baseret på klinisk signifikans. Todd et al. rapporterede på en undersøgelse af 48 patienter, at den mindste klinisk signifikante forskel på 100 mm VAS var 13 mm, og at forskelle på mindre end denne mængde, selvom de er statistisk signifikante, sandsynligvis ikke vil være af klinisk betydning. Vi besluttede, at noninferiority marginen ved 10 mm forskel, som er mindre end denne mængde, vil være tilstrækkelig til at bevise noninferiority af eksperimentgruppen (sko med hård sål) i forhold til kontrolgruppen (kortbens ganggips).

Efter 1 uges immobilisering i en kortbens posterior skinne randomiseres patienterne til forsøgsgruppe (sko med hård sål) og kontrolgruppe (gips med kort ben). Randomisering blev stratificeret af studiecentrene. Blokrandomisering blev brugt, og efterforskerne blev blindet for de blokstørrelser, der blev brugt for at sikre tildelingsskjul. Forsinket forening blev defineret som mangel på brodannende callus på 3 af 5 cortex efter 12 uger. Nonunion blev defineret som mangel på kortikal brodannelse eller en tydeligt synlig frakturlinje 14 uger efter skaden.

Hvis et forsøgsperson havde afbrudt behandlingen før afslutning på 6 måneder, blev den sidste observation videreført til intention-to-treat-analysen. Forsøgspersoner, der gik over til den anden behandlingsarm, f.eks. patienter i eksperimentgruppen (sko med hårde såler), som skiftede til kortbens-gips eller i kontrolgruppen (kortbens-gips), som skiftede til hårdsålede sko, blev analyseret i henhold til deres oprindelige gruppetildeling til intention-to-treat-analysen. Derudover blev der også udført en as-treated (per-protocal) analyse på patienter, der fuldførte 6 måneders opfølgning med den tildelte protokol.

Selvom tidligere undersøgelser ikke har dokumenteret en øget risiko for reduktion af tab med beskyttet vægtbæring i en skoprotokol med hårde såler, blev der indført en sikkerhedsregel for at forsikre patienter, klinikere og det sundhedsetiske udvalg om, at vores patienters sikkerhed var en prioritet. Reduktionstab var ikke et primært resultat, men det blev overvåget omhyggeligt uanset offentliggjorte beviser. En sikkerhedsregel, der var etableret på forhånd, eliminerede enhver uenighed blandt forskerholdet og de deltagende kirurger om at stoppe undersøgelsen i tilfælde af et tilsyneladende negativt resultat relateret til beskyttet vægtbæring i en hårdsålet sko. Hvis der opstod en forskel på mere end tre spontane reduktionstab mellem grupperne, ville interventionen blive standset. Et reduktionstab eller metalsvigt blev defineret som en, der opstod uden patientens anstiftelse af upassende aktivitet. Reduktionstabet skulle overvåges af undersøgelsespersonale, der ikke var involveret i resultatvurderingen.