Undersøgelse for at undersøge effekten af ​​hypoestes Rosea Powder i Parkinsons sygdom (PECKO-D)

Begrundelse Aldersrelaterede lidelser er stigende i mange lav- og mellemindkomstlande på grund af befolkningens aldring og ændrede livsstil. PD er en ødelæggende tilstand, som i de fremskredne stadier er forbundet med immobilitet og ukontrollerbare rysten. Livet bliver da elendigt for de syge. Desværre er der ingen kur mod sygdommen undtagen kontrol af symptomer med medicin. Enhver behandlingskombination, der fører til bedre symptomkontrol, vil gå langt i at forbedre livskvaliteten for PD-patienter. Denne proof-of-concept-undersøgelse (POC), hvis den lykkes, vil give PD-patienter et nyt liv. Derfor anses det for at være umagen værd at behandle PD-patienter med en ny forbindelse, der er indeholdt i en lokal plante, der er let tilgængelig, og som lover effektivitet baseret på dens virkemåde specifikt til at reducere dannelsen af ​​alfa-synuclein, som ligger til grund for neurondød i PD .

UNDERSØGELSENS MÅL

Formålet med denne undersøgelse er at bestemme effektiviteten af ​​Hypoestoxide, som indeholdt i Hypoestes rosea tørt bladpulver (PECKO-D), til at forbedre motoriske symptomer hos samtykkende PD-patienter over en 8-ugers periode.

Specifikke mål:

• For at bestemme effektiviteten af ​​Hypoestes rosea til at forbedre motorisk ydeevne hos PD-patienter gennem traditionel klinisk evaluering, brug af de udvalgte komponenter i Motor Examination sektionen af ​​International Movement Disorders Society Scale og ActiGraph wearable som et kvantitativt vurderingsværktøj.

• At dokumentere bivirkningsprofilen for urteproduktet

Metode Undersøgelsessted: University College Hospital, Ibadan Undersøgelsesdesign: Enkeltcenter, randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg Undersøgelsestype: Interventionel (klinisk forsøg) Tildeling: Randomiseret maskering: Dobbelt Primært formål: Behandling Deltagere i undersøgelsen: Patienter med mild at moderere symptomer på Parkinsons sygdom.

Kvalifikationskriterier Aldre kvalificeret til undersøgelse: 30 år og ældre (voksen, ældre voksen) Køn kvalificeret til undersøgelse: Alle Accepterer raske frivillige: Nej Prøvestørrelse: Da det er et proof-of-concept-studie, vil 19 PD-patienter deltage i denne fase af undersøgelse

Inklusionskriterier:

• Villig og i stand til at give informeret samtykke.

• Vilje og evne til at leve op til studiekrav.
• PD-diagnose skal bekræftes ved, at bradykinesi plus et af de andre kardinaltegn (hvilende tremor, rigiditet, postural ustabilitet) er til stede.
• Alder >30 år
• Mænd og kvinder med mild til moderat PD: Hoehn og Yahr skala trin 1 - 3. Deltagerne kan være på nuværende terapeutiske midler (inklusive levodopa, dopaminagonister, antikolinergika, amantadin eller selegilin) ​​til behandling af PD-symptomer på tidspunktet for tilmelding og kan forblive på disse midler i hele den 5-måneders studieperiode.
• Kvinder i den fødedygtige alder (dvs. dem, der ikke er postmenopausale eller kirurgisk sterile) kan deltage, forudsat at de bruger passende præventionsmetoder under undersøgelsens varighed. Kvinder i den fødedygtige alder skal have en negativ graviditetstest ved baseline og være ikke-ammende.

Undtagelse:

• Personer med fremskreden, svær sygdom, herunder dem med demens, svær slidgigt, allergi, slagtilfælde og synsnedsættelse.
• Tilstedeværelse af atypiske PD-syndromer på grund af lægemidler (f.eks. metoclopramid, flunarizin), metabolisk identificerede neurogenetiske lidelser (f.eks. Wilsons sygdom), encephalitis eller andre degenerative sygdomme (f.eks. progressiv supranuklear parese).
• Enhver klinisk signifikant medicinsk tilstand (f.eks. aktiv neoplasma, angina) eller laboratorieabnormitet, som efter investigatorens vurdering ville interferere med forsøgspersonernes evne til at deltage i undersøgelsen eller blive fulgt.

Undersøgelsesprocedure:

I denne undersøgelse vil deltagere med mild til moderat PD, uanset om de er behandlet eller ubehandlet, blive randomiseret i en af ​​to undersøgelsesarme efter en indledende baseline vurdering for at bestemme motorisk aktivitetsstatus for hver deltager som følger:

Baseline-bestemmelse: Måling af motoriske aktiviteter for alle deltagere vil blive bestemt i 3 uger, mens de er på almindelig(e) PD-medicin(er). International Movement Disorders Society Scale - Motor Examination (10 udvalgte punkter om langsomhed, kropsholdning, tremor, rigiditet og gang) vil blive brugt til kvantificering af de motoriske aktiviteter.

Lægemiddelarm: 15 patienter vil modtage 4 kapsler, som hver indeholder 350 mg oralt to gange dagligt af PECKO-D Forte i 8 uger som tilføjelsesbehandling til patienternes almindelige PD-medicin(er).

Placebo-arm: 15 deltagere vil modtage 4 kapsler oralt to gange dagligt med United States Pharmacopeia (USP)-grade stivelse i 8 uger som tilføjelse til almindelig(e) PD-medicin(er).

Udvaskning: Udvaskning vil vare i 4 uger, hvor patienter, der er tildelt begge arme, ikke vil tage kapsler.

Skiftet: Efter udvaskningsperioden vil PECKO-D Forte-gruppen modtage 4 kapsler stivelsespulver af USP-kvalitet indtaget oralt to gange dagligt i 8 uger. Placebogruppen vil modtage 4 kapsler PECKO-D forte indtaget oralt to gange dagligt i 8 uger.

Symptomer på deltagerne vil blive overvåget ved hjælp af traditionel klinisk evaluering og dagligt ved brug af ActiGraph som et etableret kvantitativt vurderingsværktøj Når deltagerne er blevet tilmeldt og givet ActiGraph-sættet, vil deltagerne blive bedt om at udføre fire (4) separate undersøgelsesopgaver dagligt i løbet af baseline-bestemmelsesperioden og i hele behandlingsperioden: gang, tremor, bank og balance. International Movement Disorders Society Scale (MDS) - Motorisk undersøgelse (10 udvalgte punkter om langsomhed, kropsholdning, tremor, rigiditet og gang) vil blive brugt til kvantificering af de motoriske aktiviteter. Data indsamlet ved hjælp af ActiGraph vil blive computeranalyseret, og MDS - Motorelementerne vil derefter blive analyseret for væsentlige ændringer i symptomsværhedsgrad i forhold til baseline-status.

Mål:

Disse omfatter compliance-, gang- og balanceforanstaltninger før, under og efter behandling med PECKO-D. Deltagerne vil forblive på deres standardbehandling PD-medicin under hele POC-studiet, og mulige negative bivirkninger af PEKO-D vil blive overvåget.

Følgende variabler vil blive dokumenteret for hver af disse nøglemål:

i) Overholdelse: timers apparat båret pr. dag timers apparatslid overensstemmelse pr. uge timers apparat båret pr. behandlingsperiode timers apparat båret i løbet af undersøgelsen

ii) Gangmål:

starttidspunkt for gangperioden i millisekunder sluttidspunkt for gangperioden i millisekunder Gangperiodens varighed i sekunder Gået distance pr. gangperiode i meter Gennemsnitlig ganghastighed pr. gangperiode i meter Antal skridt pr. gangperiode Gennemsnitlig skridtperiode pr. gangperiode i sekunder Frys indeks per gangperiode

iii) Balancemålinger pr. registreret gangperiode:

• X (lateral) aksevariabilitet i g
• Y (fremad) akse variabilitet i g
• Z (lodret) aksevariabilitet i g
• X-Y (horisontal) variabilitet i g
• Frys indeks (forhold)

RESULTATMÅLING: 10 % gennemsnitlig ændring i motoriske vurderingsparametre ved brug af International Movement Disorders Society Scale - udvalgte motoriske undersøgelsespunkter, mens de var på Hypoestes. Dette svarer til 1- til 2-points forbedring i motorisk ydeevne over en 2-måneders periode på hypoestes i fravær af bivirkninger, som vil blive overvåget ved hjælp af lægemiddelovervågningsværktøjer.

Samlet varighed af undersøgelsen: 5 måneder (2 måneder på aktive lægemidler, 2 måneder på placebo med en måneds udvaskningsperiode imellem)

Protokollen for undersøgelsen:

PROOF OF CONCEPT STUDY: at undersøge effekten af ​​PECKO-D Forte (100% Hypoestes rosea pulver) i Parkinsons sygdom ved brug af ActiGraph GT9X wearable som et kvantitativt vurderingsværktøj

Studieprotokol

Serienummer: Hospitalsnummer:

1. Navn:
2. Adresse:
3. Telefonnummer:
4. Køn mand Kvinde

5. Alder (i år) Fødselsdato (hvis kendt):

   KLINISKE DETALJER:

6. Alder ved diagnose af PD:
7. SYGDOMMENS VARIGHED VED DIAGNOSE
8. Hvad er de fremherskende symptomer? (marker alle relevante relevante) I) Tremor _______ ii) Stivhed _______iii) Langsomhed ______iv) Postural ustabilitet_______
9. Sygdommens stadie (fra Hoehn og Yahr-skalaen): _______________ I Kun ensidig sygdom II Bilateral mild sygdom III Bilateral sygdom + tidlig svækkelse af postural stabilitet IV Alvorlig sygdom, der kræver betydelig assistance V Fængsling i kørestol eller seng, medmindre der ydes hjælp
10. Medicinske komorbiditeter i) Hypertension ---------- ii) Diabetes Mellitus________ iii) Hjertesvigt_______iv) Kronisk lungesygdom_________ v) Slidgigt _______vi) Glaukom______ VII) Andre_________________________

11. Nuværende medicin og doseringer:

    I) L-Dopa + carbidopa ii) Anticholinesterase iii) DOPA-agonister (specificer) iv) Andre (specificer)

12. Medicin Bivirkninger (hvis nogen)

13. Ethvert større handicap oplevet - Ja Nej HVIS ja, tjek hvad der er relevant: Kognitiv ______ Til og fra fænomen_____ Neuropatisk smerte_________ Dyskinesi____________ andre______________

    VILLE TIL AT DELTA I STUDIE: Ja Nej

    PECKO-D undersøgelse

    Objektiv vurdering af motoriske og ikke-motoriske træk hos PD-patienter

    Den MDS-sponsorerede revision af Unified Parkinsons Disease Rating Scale

1. Holdning: Instruktion til undersøger: Holdningen vurderes med patienten stående oprejst efter at have rejst sig fra en stol, under gang, og under test for posturale reflekser. Hvis du bemærker dårlig kropsholdning, så bed patienten om at stå oprejst og se, om holdningen forbedres (se mulighed 2 nedenfor). Bedøm den værste stilling set i disse tre observationspunkter. Vær opmærksom på fleksion og side-til-side-læning.

0: Normal: Ingen problemer.

1. Let: Ikke helt oprejst, men kropsholdningen kan være normal for en ældre person.
2. Mild: Klar fleksion, skoliose eller lænet til den ene side, men patienten kan korrigere kropsholdningen til normal kropsholdning, når han bliver bedt om det.
3. Moderat: Bøjet stilling, skoliose eller lænet til den ene side, der ikke frivilligt kan korrigeres til en normal stilling af patienten.
4. Alvorlig: Bøjning, skoliose eller hældning med ekstrem unormal holdning.

2. Global bevægelsesspontanitet (kropsbradykinesi) Instruktioner til eksaminator: Denne globale vurdering kombinerer alle observationer om langsomhed, tøven og lille amplitude og bevægelsesfattigdom generelt, herunder en reduktion af gestus og krydsning af ben. Denne vurdering er baseret på eksaminatorens globale indtryk efter at have observeret for spontane gestus, mens han sidder, og arten af ​​at stå op og gå.

0: Normal: Ingen problemer.

1. Let: Let global langsomhed og fattigdom af spontane bevægelser.
2. Mild: Mild global langsomhed og fattigdom af spontane bevægelser.
3. Moderat: Moderat global langsomhed og fattigdom af spontane bevægelser.
4. Alvorlig: Alvorlig global langsomhed og fattigdom af spontane bevægelser.

3. Rigiditet: Instruktion til undersøger: Rigiditet bedømmes på langsom passiv bevægelse af større led med patienten i en afslappet stilling og undersøgeren manipulerer lemmer og nakke. Test først uden en aktiveringsmanøvre. Test og bedøm hals og hver lem separat. For arme, test håndleddet og albueleddet samtidigt. For ben, test hofte- og knæleddet samtidigt. Hvis der ikke registreres stivhed, skal du bruge en aktiveringsmanøvre som f.eks. at banke med fingre, åbne/lukke en knytnæve eller banke på hælen i et lem, der ikke bliver testet. Forklar patienten at gå så slap som muligt, mens du tester for stivhed.

0: Normal: Ingen stivhed.

1. Let: Stivhed registreres kun ved aktiveringsmanøvre.
2. Mild: Stivhed registreret uden aktiveringsmanøvren, men fuld bevægelsesområde opnås let.
3. Moderat: Stivhed registreret uden aktiveringsmanøvren; fuld rækkevidde af bevægelse opnås med indsats.
4. Alvorlig: Stivhed registreret uden aktiveringsmanøvren og fuld bevægelsesområde ikke opnået.

4. Fingerbank: Instruktion til eksaminator: Hver hånd testes separat. Demonstrer opgaven, men fortsæt ikke med at udføre opgaven, mens patienten testes. Instruer patienten til at banke pegefingeren på tommelfingeren 10 gange så hurtigt OG så stort som muligt. Vurder hver side separat, evaluer hastighed, amplitude, tøven, stop og faldende amplitude.

0: Normal: Ingen problemer.

1. Svagt: Enhver af følgende: a) den regelmæssige rytme brydes med en eller to afbrydelser eller tøven i bankbevægelsen; b) let opbremsning; c) amplituden falder nær slutningen af ​​de 10 tryk.
2. Mild: Enhver af følgende: a) 3 til 5 afbrydelser under tapping; b) mild opbremsning; c) amplituden falder midtvejs i 10-tap-sekvensen.
3. Moderat: Enhver af følgende: a) mere end 5 afbrydelser under bankning eller mindst én længere standsning (frysning) i igangværende bevægelse; b) moderat opbremsning; c) amplituden falder med start efter 1. tryk.
4. Alvorlig: Kan ikke eller kan kun næsten ikke udføre opgaven på grund af langsommere, afbrydelser eller nedsættelser.

5. Tåbankning Instruktion til undersøger: Lad patienten sidde i en stol med lige ryg med arme, begge fødder på gulvet. Test hver fod separat. Demonstrer opgaven, men fortsæt ikke med at udføre opgaven, mens patienten testes. Instruer patienten til at placere hælen på jorden i en behagelig stilling og derefter banke tæerne 10 gange så stort og så hurtigt som muligt. Vurder hver side separat, evaluer hastighed, amplitude, tøven, stop og faldende amplitude.

0: Normal: Ingen problemer.

1. Svagt: Enhver af følgende: a) den regelmæssige rytme brydes med en eller to afbrydelser eller tøven i bankbevægelsen; b) let opbremsning; c) amplitudeformindskelse nær slutningen af ​​de ti tryk.
2. Mild: Enhver af følgende: a) 3 til 5 afbrydelser under bankebevægelserne; b) mild opbremsning; c) amplitude falder midtvejs i opgaven.
3. Moderat: Enhver af følgende: a) mere end 5 afbrydelser under bankebevægelserne eller mindst én længere standsning (frysning) i igangværende bevægelse; b) moderat opbremsning; c) amplitudefald efter 1. tryk.
4. Alvorlig: Kan ikke eller kan kun næppe udføre opgaven på grund af langsommere, afbrydelser eller nedsættelser.

6. Opstået fra en stol Instruktion til undersøger: Lad patienten sidde i en stol med lige ryg med arme, med begge fødder på gulvet og tilbagelænet i stolen (hvis patienten ikke er for lav). Bed patienten om at krydse armene over brystet og derefter rejse sig. Hvis patienten ikke lykkes, gentages dette forsøg op til maksimalt to gange mere. Hvis det stadig ikke lykkes, lad patienten bevæge sig fremad i stolen for at rejse sig med armene foldet over brystet. Tillad kun ét forsøg i denne situation. Hvis det ikke lykkes, lad patienten skubbe af med hænderne på stolens arme. Tillad maksimalt tre forsøg med at skubbe af. Hvis det stadig ikke lykkes, hjælp patienten med at rejse sig. Når patienten rejser sig, skal du observere holdningen.

0: Normal: Ingen problemer. Kan hurtigt opstå uden tøven.

1. Let: Opstår langsommere end normalt; eller kan have brug for mere end et forsøg; eller måske skal man bevæge sig frem i stolen for at opstå. Ingen grund til at bruge stolens arme.
2. Mild: Skubber sig selv op fra armene på stolen uden besvær.
3. Moderat: Har brug for at skubbe af, men har tendens til at falde tilbage; eller måske skal du prøve mere end én gang ved at bruge armene på stolen, men kan rejse sig uden hjælp.
4. Alvorlig: Ude af stand til at opstå uden hjælp.

7. Ganginstruktioner til undersøgeren: Test af gangart udføres bedst ved, at patienten går væk fra og mod undersøgeren, så både højre og venstre side af kroppen let kan observeres samtidigt. Patienten skal gå mindst 10 meter (30 fod), derefter vende om og vende tilbage til undersøgeren. Dette element måler flere adfærd: skridtamplitude, skridthastighed, højde af fodløft, hælslag under gang, drejning og armsving, men ikke fryser. Overhold stilling for punkt 1

0: Normal: Ingen problemer.

1. Let: Selvstændig gang med mindre gangbesvær.
2. Mild: Selvstændig gang, men med betydelig gangbesvær.
3. Moderat: Kræver en hjælpeanordning til sikker gang (stav, rollator), men ikke en person.
4. Alvorlig: Kan slet ikke gå eller kun med en anden persons assistance.

8. Postural stabilitet Instruktioner til undersøger: Testen undersøger responsen på pludselig kropsforskydning fremkaldt af et hurtigt, kraftigt træk i skuldrene, mens patienten står oprejst med åbne øjne og fødderne behageligt adskilt og parallelt med hinanden. Test retropulsion. Stil dig bag patienten og instruer patienten om, hvad der skal ske. Forklar, at han/hun har lov til at træde et skridt tilbage for at undgå at falde. Der skal være en solid væg bag eksaminatoren, mindst 1-2 meter væk for at give mulighed for observation af antallet af retropulsive trin. Det første træk er en instruktionsdemonstration og er bevidst mildere og ikke vurderet. Anden gang trækkes skuldrene hurtigt og kraftigt mod undersøgeren med tilstrækkelig kraft til at forskyde tyngdepunktet, så patienten SKAL træde et skridt baglæns. Undersøgeren skal være klar til at fange patienten, men skal stå tilstrækkeligt tilbage, så der er plads nok til, at patienten kan tage flere skridt for at komme sig uafhængigt. Lad ikke patienten bøje kroppen unormalt fremad i forventning om trækket. Vær opmærksom på antallet af skridt tilbage eller faldende. Op til og med to trin til genopretning betragtes som normalt, så unormale vurderinger begynder med tre trin. Hvis patienten ikke forstår testen, kan undersøgeren gentage testen, så vurderingen er baseret på en vurdering, som undersøgeren føler afspejler patientens begrænsninger frem for misforståelser eller manglende beredskab. Observer stående stilling.

0: Normal: Ingen problemer. Gendannes med et eller to trin.

1. Let: 3-5 trin, men forsøgspersonen kommer sig uden hjælp.
2. Mild: Mere end 5 trin, men forsøgspersonen kommer sig uden hjælp.
3. Moderat: Står sikkert, men uden postural respons; falder, hvis den ikke fanges af eksaminator.
4. Alvorlig: Meget ustabil, har tendens til at miste balancen spontant eller med blot et blidt træk i skuldrene.

9. Hvile-rysten amplitude Instruktioner til eksaminator: Dette og næste punkt er målrettet placeret ved slutningen af ​​undersøgelsen for at give bedømmeren mulighed for at indsamle observationer om hvile-rysten, der kan opstå på et hvilket som helst tidspunkt under eksamen, herunder når man sidder stille, under gang, og under aktiviteter, hvor nogle kropsdele bevæger sig, men andre er i hvile. Score den maksimale amplitude, der til enhver tid ses som den endelige score. Vurder kun amplituden og ikke persistensen eller intermittensen af ​​rysten.

Som en del af denne vurdering skal patienten sidde stille i en stol med hænderne placeret på stolens arme (ikke i skødet) og fødderne komfortabelt støttet på gulvet i 10 sekunder uden andre direktiver. Hvile-tremor vurderes separat for alle fire lemmer og også for læben/kæben. Bedøm kun den maksimale amplitude, der til enhver tid ses som den endelige vurdering. Ekstremitetsvurderinger

0: Normal: Ingen rysten.

1. Let: < 1 cm i maksimal amplitude.
2. Mild: ≥ 1 cm men < 3 cm i maksimal amplitude.
3. Moderat: ≥ 3 cm men < 10 cm i maksimal amplitude.
4. Alvorlig: ≥ 10 cm i maksimal amplitude.

10. Konstant hviletremor Instruktioner til eksaminator: Dette punkt får én vurdering for al hviletremor og fokuserer på konstansen af ​​hviletremor i undersøgelsesperioden, hvor forskellige kropsdele er i hvile på forskellig vis. Den bedømmes målrettet ved afslutningen af ​​eksamen, så flere minutters information kan samles i vurderingen.

0: Normal: Ingen rysten.

1. Let: Rysten i hvile er til stede ≤ 25 % af hele undersøgelsesperioden.
2. Mild: Rysten i hvile er til stede 26-50% af hele undersøgelsesperioden.
3. Moderat: Rysten i hvile er til stede 51-75 % af hele eksamensperioden.

4. Alvorlig: Tremor i hvile er til stede > 75 % af hele undersøgelsesperioden.

   Samlet score: (ud af 40)

   Yderligere foranstaltninger omfatter:

   Compliance, gang og balance før, under og efter behandling med PECKO-D. Deltagerne vil forblive på deres standardbehandling PD-medicin under hele POC-studiet, og mulige negative bivirkninger af PECKO-D vil blive overvåget.

   Følgende variabler vil blive dokumenteret for hver af disse nøglemål:

   i) Overholdelse: timers apparat båret pr. dag timers apparatslid overensstemmelse pr. uge timers apparat båret pr. behandlingsperiode timers apparat båret i løbet af undersøgelsen

   ii) Gangmål:

   starttidspunkt for gangperioden i millisekunder sluttidspunkt for gangperioden i millisekunder Gangperiodens varighed i sekunder Gået distance pr. gangperiode i meter Gennemsnitlig ganghastighed pr. gangperiode i meter Antal skridt pr. gangperiode Gennemsnitlig skridtperiode pr. gangperiode i sekunder Frys indeks per gangperiode

   iii) Balancemålinger pr. registreret gangperiode:

   • X (lateral) aksevariabilitet i g
   • Y (fremad) akse variabilitet i g
   • Z (lodret) aksevariabilitet i g
   • X-Y (horisontal) variabilitet i g
   • Frys indeks (forhold)

   Nogen abnormitet ved neurologisk undersøgelse?:-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------

   Blodtryk:

   Puls:

   Vægt:

   Randomisering:: A. Aktiv medicin: B. Placebo

   Mobiltelefonens serienummer: __________________

   Opfølgningsdata:

   I) Første anmeldelse efter 8 uger:

   Dato og tidspunkt:

   Overholdelse

   Eventuelle rapporterede bivirkninger?: __________________________________________________

   Eventuelle fordele, der er noteret subjektivt?__________________________________________________

   Andre kommentarer: ________________________________________________

   Vurder motorisk ydeevne ved hjælp af MDS-skalaen - Optag scoren_______

   II) 4-ugers udvaskningsperiode: (Ingen undersøgelsesmedicin skal administreres)

   Eventuelle kommentarer________________________________________________

   III) Cross-over i 8 uger med skift af undersøgelsesmedicin (placebo til aktiv og omvendt)

   Dato og tidspunkt:

   Overholdelse

   Nogle bivirkninger? __________________________________________________

   Nogle fordele noteret? __________________________________________________

   Andre kommentarer: ________________________________________________

   Vurder motorisk ydeevne ved hjælp af MDS-skala: Notér score_______

   Undersøgelse afsluttet: Ja Nej (hvis nej, begrund) _____________________

   Dato afsluttet:

   Eventuelle kommentarer__________________________________________________________

   Navn og underskrift på efterforskeren_____________________________________

   Dato: ----------------------------