Biomarkører, der forudsiger udvikling af cervikal intraepitelial neoplasi grad 2 (CIN2)

Introduktion Vedvarende infektion med højrisiko humant papillomavirus (hrHPV) er en årsagskilde til livmoderhalskræft [1]. Cervikal intraepithelial neoplasi CIN1 (lav), CIN2 (moderat), CIN3 (alvorlig) definerer cervikale præcancerlæsioner, der er udviklet fra pladeepitelcellelinjen [3]. CIN1 og CIN2 læsioner er forbundet med lavere progressionsrater for livmoderhalskræft end CIN3 [4]. CIN2 udgør en stor udfordring klinisk på grund af det heterogene udtryk af både CIN1-lignende og CIN3-lignende udviklende læsioner, som nuværende diagnostiske værktøjer ikke gør det muligt at stratificere i risiko for progression [5]. Risiko-stratificering af CIN2 er meget vigtig for klinisk håndtering af CIN2 og for at undgå risiko for over- eller underbehandling. Historisk set har CIN2 været tærsklen for kirurgisk behandling (kegleekscisionsbiopsi). Men da regressionsraterne for CIN2-læsioner er høje, og kegleekscisionsbiopi er forbundet med reproduktionsskader, såsom for tidlig fødsel, har mange lande som Danmark vedtaget en mere konservativ tilgang i behandlingen af ​​unge kvinder med CIN2 (dvs. aktiv overvågning: kolposkopi, cervikale punch-biopsier for hver 4.-6. måned op til to års opfølgning uden nogen kirurgisk procedure) [6,7]. I Region Midtdanmark har man siden 1995 anbefalet aktiv overvågning af unge kvinder.

p16-proteinet spiller en vigtig rolle som inhibitor i cellulær regulering og differentiering. p16 er en almindelig surrogatmarkør for hrHPV E6/E7 onkogen aktivitet og cellulær transformation forbundet med cancerudvikling. Det intrapeitheliale ekspressionsniveau af p16 er positivt forbundet med grad af CIN-læsion og kan påvises af p16INK4a immuno-histo-kemiske biomarkør [7, 8]. Selvom p16INK4a-biomarkøren har merværdi til diagnostik og gradering af cervikale præcancerlæsioner, er biomarkøren ikke robust til risikostratificering af CIN2 [9].

Nylige undersøgelser viser, at den nye biomarkør HPV E4 potentielt kan skelne CIN2 i CIN1-lignende vs CIN3-lignende læsioner. Foreslår, at HPV E4 kunne være en potentiel biomarkør for risiko-stratificering af CIN2 [10-12].

Der mangler dog viden om HPV E4 som prædiktor for CIN2-udvikling.

Formål At undersøge, om HPV E4-biomarkøren kan forudsige risikoen for CIN2-udvikling.

Materialer og metoder Studiedesign: Historisk kohortestudie. Undersøgelsespopulation: N=500 kvinder i alderen 23-40 år, med registrering af CIN2 i Dansk Patologisk Databank [2000-2010], på Patologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Alle kvinder er defineret som styret af aktiv overvågning (dvs. kolposkopi og cervikal punch biopsier for hver 4-6 måneder op til to års opfølgning).

Udvalg: Støtteberettigede kvinder med en registrering af tilfældig CIN2-diagnose vil blive identificeret i Dansk Patologidatabank blandt alle kvinder med en registrering af CIN2-diagnose i løbet af 2000-2010.

Laboratorieanalyse: Formalinfikserede paraffinindlejrede (FFPE) vævsprøver vil blive indsamlet fra arkiverne på Patologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital.

FFPE-blokke vil blive sektioneret til morfologianalyse (hæmatoxylin & eosin (H&E) og til immunhisto-kemianalyse (IHC). Vi vil anvende sandwichteknikken til p16INK4a- og HPV E4 IHC-analysen ved hjælp af CINtec® Histology Kit (Roche) og SILgrade E4-analysen (LBP). Efterfølgende vil de farvede objektglas blive evalueret af et ekspertpanel inden for gynækologisk patologi (henholdsvis 2 fra Danmark, 1 fra Storbritannien og 1 fra USA).

Eksponering vil blive defineret som at udtrykke en HPV E4 positiv (CIN1-lignende) vs HPV E4 negativ (CIN3-lignende) intraepitelial reaktion.

Statistisk analyse: Lineær regressionsmodel, effektmål; relativ risiko (RR) (95 % CI).

Effektberegninger: Ved en stikprøvestørrelse på N=500 kvinder forventes en statistisk styrke på 89 % ved signifikansniveauet 0,05 (alfa). Blandt kvinder, som udvikler sig eller fortsætter under overvågning, forventes en prævalens på 50 % CIN2 HPV E4 positive læsioner og 70 % p16INK4a positive CIN2 læsioner.

Indstillinger og samarbejdspartnere Projektet gennemføres på Gynækologisk og Obstetrisk Afdeling på Gødstrup Sygehus i tæt samarbejde med Patologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital inklusive DDL Diagnostisk Laboratorium; University of Virginia; University of Cambridge og University of Maryland School of Medicine.

Hovedforskergruppe i Danmark

1. Lektor, dr.med., Anne Hammer Lauridsen, Gynækologisk og Obstetrisk Afdeling, Gødstrup Sygehus, Region Midtjylland & Klinisk Afdeling, Aarhus Universitet
2. Professor, overlæge, Lone Kjeld Pedersen, Gynækologisk og Obstetrik Afdeling, Odense Universitetshospital & OPEN, Syddansk Universitet.
3. Professor, overlæge, Torben Steiniche, professor, Patologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital & Klinisk Afdeling, Aarhus Universitet.
4. Ph.d.-studerende, Msch Health Science, Rikke Damgaard, Gynækologisk og Obstetrisk Afdeling, Gødstrup Sygehus, Region Midtjylland & Klinisk Afdeling, Aarhus Universitet.

Etisk erklæring Undersøgelsen er godkendt af Regionaludvalget for Sundhedsforskningsetisk, Region Midtjylland og registreret ved Juridisk Afdeling, Sundhedsfakultetet, Aarhus Universitet i henhold til dansk lovgivning.

Perspektiver Biomarkører pålidelige til risiko-stratificering af CIN2 læsioner er vigtig for klinisk rådgivning af kvinder, dette vil muliggøre en mere specifik og personlig opfølgningsstrategi for at undgå risiko for over- eller underbehandling. Da andre lande bevæger sig mod en mere konservativ tilgang (aktiv overvågning) med hensyn til håndtering af unge kvinder med CIN2, kan vores resultater også være værdifulde i et internationalt perspektiv.