Undersøgelse af den anabolske reaktion på modstandstræning under kritisk sygdom (ARTIST-1)
6. marts 2024 opdateret af: Martin Sundstrom Rehal, Karolinska University Hospital
Undersøgelse af den anabolske reaktion på modstandstræning under kritisk sygdom: ARTIST-1 Randomized Controlled Trial
ICU-patienter lider ofte af hurtigt og alvorligt muskeltab. Det vides ikke, om fysioterapi kan afbøde muskelsvinden i forbindelse med kritisk sygdom.
Formålet med denne undersøgelse er at undersøge effekten af modstandstræning på muskelproteinomsætning hos intensivpatienter. Forskerne antager, at modstandsøvelser, udover aminosyretilskud og rutinemæssig fysioterapi, resulterer i en forbedret muskelproteinbalance i underekstremiteterne sammenlignet med aminosyretilskud og rutinemæssig fysioterapi alene.
Studieoversigt
Status
Suspenderet
Betingelser
Intervention / Behandling
Detaljeret beskrivelse
Baggrund
Den invaliderende virkning af kritisk sygdom har været anerkendt i flere årtier. Handicap relateret til intensiv behandling beskrives nu som et syndrom kaldet ICU-erhvervet svaghed (ICUAW). ICUAW påvirker op til 70 % af ICU-patienter og er mest almindelig med højere sygdoms sværhedsgrad. Patienter, der udvikler ICUAW, kræver længere indlæggelse og har en højere risiko for død. Svaghed har også betydelige langsigtede konsekvenser og er forbundet med betydelige sundhedsudgifter, forsinket tilbagevenden til arbejde og generelt dårlig livskvalitet.
Forebyggelse eller reduktion af muskelatrofi er en potentiel måde at modvirke svaghed på. Kritisk sygdom er forbundet med et hurtigt tab af skeletmuskulatur. Undersøgelser i træningsfysiologi har vist, at styrketræning og aminosyreindtagelse har synergistiske effekter på muskelproteinsyntesen hos raske forsøgspersoner. Det er derfor en tiltalende terapi til at modvirke muskelsvind på intensivafdelingen.
På trods af adskillige kliniske forsøg er der ligevægt med hensyn til effektiviteten af træning til at forbedre den fysiske funktion på ICU eller efter udskrivelse. Disse blandede signaler er ikke overraskende i betragtning af de heterogene årsager til ICUAW. Kun få undersøgelser på dette område vurderer muskelarkitektur eller cellulær signalering som reaktion på træning. Guldstandarden til at bestemme den anabolske reaktion på træning er imidlertid direkte at måle effekten på proteinsyntese og nedbrydning. Så vidt vi ved, er der stadig ingen publiceret forskning, der bruger denne metode til at vurdere virkningerne af træningsinterventioner hos kritisk syge patienter.
Mål og hypotese
Det overordnede formål med dette projekt er at bestemme den anabolske reaktion på modstandsøvelser under kritisk sygdom. Forskerne antager, at modstandsøvelser, udover aminosyretilskud og rutinemæssig fysioterapi, resulterer i en forbedret muskelproteinbalance hos ICU-patienter sammenlignet med aminosyretilskud og rutinemæssig fysioterapi alene (primært resultat). Effekten af interventionen på andre parametre for muskelproteinkinetik og gruppeforskelle i proteinkinetik før og efter fysioterapi vil blive vurderet som sekundære resultatmål.
Undersøgelsestype
Interventionel
Tilmelding (Anslået)
24
Fase
- Ikke anvendelig
Kontakter og lokationer
Dette afsnit indeholder kontaktoplysninger for dem, der udfører undersøgelsen, og oplysninger om, hvor denne undersøgelse udføres.
Studiesteder
-
-
Stockholm
-
Huddinge, Stockholm, Sverige, 14186
- Karolinska University Hospital
-
-
Deltagelseskriterier
Forskere leder efter personer, der passer til en bestemt beskrivelse, kaldet berettigelseskriterier. Nogle eksempler på disse kriterier er en persons generelle helbredstilstand eller tidligere behandlinger.
Berettigelseskriterier
Aldre berettiget til at studere
18 år og ældre (Voksen, Ældre voksen)
Tager imod sunde frivillige
Ingen
Beskrivelse
Inklusionskriterier:
- Voksen (≥18 år) patient indlagt på ICU på undersøgelsesstedet.
- Patienten vurderes egnet til aktiv mobilisering af den behandlende læge og fysioterapeut.
- Forventes ikke at blive udskrevet eller overført fra enheden inden for 24 timer efter tilmelding.
- Fungerende arteriekateter in situ.
Ekskluderingskriterier:
- Ikke i stand til at give informeret samtykke.
- Systemisk antikoagulering med LMWH/UFH/DOAC i terapeutisk dosisområde til dyb venetrombose eller lungeemboli eller dobbelt antiblodpladebehandling. Hvis LMWH administreres to gange dagligt, er patienten berettiget til deltagelse, forudsat at vaskulær adgang udføres ved nadir før den første daglige dosis.
- Klinisk signifikant arvelig eller erhvervet lidelse af hæmostase.
- Sygelig fedme, der forstyrrer femoral kanylering eller doppler-målinger.
- Hæmodynamisk ustabilitet, der kræver løbende volumen genoplivning med krystalloide opløsninger eller blodprodukter.
- Amputeret underekstremitet.
- Arterosklerotisk sygdom i underekstremiteterne med kritisk iskæmi.
- Metastatisk cancer eller aktiv hæmatologisk malignitet.
- Arvelig forstyrrelse af aminosyremetabolismen.
- Kronisk muskel-, neuromuskulær- og neurologisk sygdom med forudgående dokumentation for klinisk signifikant involvering af underekstremiteterne.
- Graviditet.
- CAM-ICU screening positiv for delirium.
- Enkeltorgansvigt, der ikke kræver invasiv mekanisk ventilation før indskrivning.
Studieplan
Dette afsnit indeholder detaljer om studieplanen, herunder hvordan undersøgelsen er designet, og hvad undersøgelsen måler.
Hvordan er undersøgelsen tilrettelagt?
Design detaljer
- Primært formål: Behandling
- Tildeling: Randomiseret
- Interventionel model: Parallel tildeling
- Maskning: Enkelt
Våben og indgreb
Deltagergruppe / Arm |
Intervention / Behandling |
|---|---|
|
Eksperimentel: IV aminosyrer + standardiseret fysioterapi med modstandsøvelse i underekstremiteterne.
Forskere, der er randomiseret til interventionsgruppen, vil modtage en infusion af IV aminosyrer under en session med protokolleret fysioterapi, der inkluderer en knæforlængelse modstandsøvelse rettet mod lårmusklerne.
Den supplerende aminosyreinfusion vil fortsætte indtil 90 minutter efter, at forsøgspersonen er vendt tilbage til sengeleje.
|
Patienter i interventionsgruppen vil udføre en siddende knæforlængelseøvelse i tre sæt.
Modstanden vil blive justeret ved hjælp af ankelvægte, målrettet 8-12 gentagelser pr. sæt.
IV aminosyrer (Glavamin, Fresenius Kabi) leveret ved kontinuerlig infusion med en hastighed på 0,1 g/kg/time.
Infusionen påbegyndes umiddelbart før fysioterapi og fortsættes, indtil alle blodprøver, der kræves til resultatvurdering, er indsamlet i en 90-minutters hvileperiode efter træningssessionen.
Andre navne:
|
|
Aktiv komparator: IV aminosyrer + standardiseret fysioterapi.
Forskere, der er randomiseret til kontrolgruppen, vil modtage en infusion af IV aminosyrer under en session med protokolleret fysioterapi, som IKKE inkluderer modstandsøvelser i underekstremiteterne.
Den supplerende aminosyreinfusion vil fortsætte indtil 90 minutter efter, at forsøgspersonen er vendt tilbage til sengeleje.
|
IV aminosyrer (Glavamin, Fresenius Kabi) leveret ved kontinuerlig infusion med en hastighed på 0,1 g/kg/time.
Infusionen påbegyndes umiddelbart før fysioterapi og fortsættes, indtil alle blodprøver, der kræves til resultatvurdering, er indsamlet i en 90-minutters hvileperiode efter træningssessionen.
Andre navne:
|
Hvad måler undersøgelsen?
Primære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Mellem gruppe forskel i ændring i proteinbalancen i underekstremiteterne
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Forskellen mellem den eksperimentelle og aktive komparatorgruppe i ændring i proteinbalancen i underekstremiteterne (nmol phenylalanin/min) fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Sekundære resultatmål
Resultatmål |
Foranstaltningsbeskrivelse |
Tidsramme |
|---|---|---|
|
Mellem gruppe forskel i ændring i proteinsyntese i underekstremiteterne
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Forskellen mellem den eksperimentelle og aktive komparatorgruppe i ændring i proteinsyntese i underekstremiteterne (nmol phenylalanin/min) fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Mellem gruppe forskel i ændring i nedbrydning af protein i underekstremiteterne
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Forskellen mellem den eksperimentelle og aktive komparatorgruppe i ændring i nedbrydning af protein i nedre ekstremiteter (nmol phenylalanin/min) fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Mellem-gruppe forskel i ændring i underekstremitet 3-methylhistidin hastighed af udseende
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Forskellen mellem den eksperimentelle og aktive komparatorgruppe i ændring i 3-methylhistidin i underekstremiteterne (nmol 3-methylhistidin/min) fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Ændring inden for gruppen i proteinbalancen i underekstremiteterne (eksperimentel gruppe)
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Ændringen i proteinbalancen i underekstremiteterne (nmol Phenylalanin/min) i forsøgsgruppen fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Ændring inden for gruppen i proteinbalancen i underekstremiteterne (aktiv komparatorgruppe)
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Ændringen i proteinbalancen i underekstremiteterne (nmol phenylalanin/min) i den aktive komparatorgruppe fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Ændring inden for gruppen i proteinsyntese i underekstremiteterne (eksperimentel gruppe)
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Ændringen i proteinsyntesen i underekstremiteterne (nmol phenylalanin/min) i forsøgsgruppen fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Ændring inden for gruppen i proteinsyntese i underekstremiteterne (aktiv komparatorgruppe)
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Ændringen i proteinsyntesen i underekstremiteterne (nmol phenylalanin/min) i den aktive komparatorgruppe fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Ændring inden for gruppen i nedbrydning af protein i underekstremiteterne (eksperimentel gruppe)
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Ændringen i nedbrydning af protein i underekstremiteterne (nmol Phenylalanin/min) i forsøgsgruppen fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Ændring inden for gruppen i nedbrydning af protein i underekstremiteterne (aktiv komparatorgruppe)
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Ændringen i nedbrydning af protein i underekstremiteterne (nmol phenylalanin/min) i den aktive komparatorgruppe fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Ændring inden for gruppen i 3-methylhistidin i underekstremiteterne (eksperimentel gruppe)
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Ændringen i 3-methylhistidin i underekstremiteterne (nmol 3-methylhistidin/min) i forsøgsgruppen fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
|
Ændring inden for gruppen i 3-methylhistidin i underekstremiteterne (aktiv komparatorgruppe)
Tidsramme: Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Ændringen i 3-methylhistidin i underekstremiteterne (nmol 3-methylhistidin/min) i den aktive komparatorgruppe fra baseline til post-fysioterapi.
Blodprøver og blodgennemstrømningsmålinger i underekstremiteterne for at bestemme proteinkinetikken udføres ved baseline (før IV aminosyrer og fysioterapi) og 30, 60 og 90 minutter under sengeleje efter fysioterapisessionen.
|
Tid = 165-180 minutter fra start af undersøgelsesprotokol til omtrentlig Tid = 315 minutter fra start af undersøgelsesprotokol.
|
Samarbejdspartnere og efterforskere
Det er her, du vil finde personer og organisationer, der er involveret i denne undersøgelse.
Sponsor
Efterforskere
- Ledende efterforsker: Martin Sundström Rehal, MD PhD, Karolinska University Hospital
- Studiestol: Olav Rooyackers, PhD, Karolinska Institutet
Publikationer og nyttige links
Den person, der er ansvarlig for at indtaste oplysninger om undersøgelsen, leverer frivilligt disse publikationer. Disse kan handle om alt relateret til undersøgelsen.
Generelle publikationer
- Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P, Hopkinson NS, Phadke R, Dew T, Sidhu PS, Velloso C, Seymour J, Agley CC, Selby A, Limb M, Edwards LM, Smith K, Rowlerson A, Rennie MJ, Moxham J, Harridge SD, Hart N, Montgomery HE. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013 Oct 16;310(15):1591-600. doi: 10.1001/jama.2013.278481. Erratum In: JAMA. 2014 Feb 12;311(6):625. Padhke, Rahul [corrected to Phadke, Rahul].
- Herridge MS, Tansey CM, Matte A, Tomlinson G, Diaz-Granados N, Cooper A, Guest CB, Mazer CD, Mehta S, Stewart TE, Kudlow P, Cook D, Slutsky AS, Cheung AM; Canadian Critical Care Trials Group. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2011 Apr 7;364(14):1293-304. doi: 10.1056/NEJMoa1011802.
- Doiron KA, Hoffmann TC, Beller EM. Early intervention (mobilization or active exercise) for critically ill adults in the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 27;3(3):CD010754. doi: 10.1002/14651858.CD010754.pub2.
- Batt J, Herridge MS, Dos Santos CC. From skeletal muscle weakness to functional outcomes following critical illness: a translational biology perspective. Thorax. 2019 Nov;74(11):1091-1098. doi: 10.1136/thoraxjnl-2016-208312. Epub 2019 Aug 20.
- Plank LD, Connolly AB, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg. 1998 Aug;228(2):146-58. doi: 10.1097/00000658-199808000-00002.
- Wolfe RR. Skeletal muscle protein metabolism and resistance exercise. J Nutr. 2006 Feb;136(2):525S-528S. doi: 10.1093/jn/136.2.525S.
- Connolly B, Salisbury L, O'Neill B, Geneen L, Douiri A, Grocott MP, Hart N, Walsh TS, Blackwood B; ERACIP Group. Exercise rehabilitation following intensive care unit discharge for recovery from critical illness. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 22;2015(6):CD008632. doi: 10.1002/14651858.CD008632.pub2.
- Fossat G, Baudin F, Courtes L, Bobet S, Dupont A, Bretagnol A, Benzekri-Lefevre D, Kamel T, Muller G, Bercault N, Barbier F, Runge I, Nay MA, Skarzynski M, Mathonnet A, Boulain T. Effect of In-Bed Leg Cycling and Electrical Stimulation of the Quadriceps on Global Muscle Strength in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jul 24;320(4):368-378. doi: 10.1001/jama.2018.9592.
- Hickmann CE, Castanares-Zapatero D, Deldicque L, Van den Bergh P, Caty G, Robert A, Roeseler J, Francaux M, Laterre PF. Impact of Very Early Physical Therapy During Septic Shock on Skeletal Muscle: A Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):1436-1443. doi: 10.1097/CCM.0000000000003263.
Datoer for undersøgelser
Disse datoer sporer fremskridtene for indsendelser af undersøgelsesrekord og resumeresultater til ClinicalTrials.gov. Studieregistreringer og rapporterede resultater gennemgås af National Library of Medicine (NLM) for at sikre, at de opfylder specifikke kvalitetskontrolstandarder, før de offentliggøres på den offentlige hjemmeside.
Studer store datoer
Studiestart (Faktiske)
25. december 2022
Primær færdiggørelse (Anslået)
1. december 2027
Studieafslutning (Anslået)
1. december 2027
Datoer for studieregistrering
Først indsendt
5. januar 2022
Først indsendt, der opfyldte QC-kriterier
5. januar 2022
Først opslået (Faktiske)
19. januar 2022
Opdateringer af undersøgelsesjournaler
Sidste opdatering sendt (Faktiske)
7. marts 2024
Sidste opdatering indsendt, der opfyldte kvalitetskontrolkriterier
6. marts 2024
Sidst verificeret
1. marts 2024
Mere information
Begreber relateret til denne undersøgelse
Yderligere relevante MeSH-vilkår
Andre undersøgelses-id-numre
- K 2021-10530
Plan for individuelle deltagerdata (IPD)
Planlægger du at dele individuelle deltagerdata (IPD)?
INGEN
Lægemiddel- og udstyrsoplysninger, undersøgelsesdokumenter
Studerer et amerikansk FDA-reguleret lægemiddelprodukt
Ingen
Studerer et amerikansk FDA-reguleret enhedsprodukt
Ingen
produkt fremstillet i og eksporteret fra U.S.A.
Ingen
Disse oplysninger blev hentet direkte fra webstedet clinicaltrials.gov uden ændringer. Hvis du har nogen anmodninger om at ændre, fjerne eller opdatere dine undersøgelsesoplysninger, bedes du kontakte register@clinicaltrials.gov. Så snart en ændring er implementeret på clinicaltrials.gov, vil denne også blive opdateret automatisk på vores hjemmeside .
Kliniske forsøg med Kritisk sygdom
-
Unity Health TorontoUkendtUddannelse, Medicin | Critical Care UltralydCanada
-
Unity Health TorontoAfsluttet
-
Nanjing PLA General HospitalAfsluttetCritical Care Patient; Nedre fordøjelseskanal lidelse; | Colon læsioner;
-
Heidelberg UniversityUkendtSedation af cerebrovaskulært ventilerede Critical Care-patienterTyskland
-
National Taiwan University Clinical Trial CenterRekrutteringKardiologi, Critical Care Medicine, Emergency Medical ServiceTaiwan