European Sleep Apnoe and Sudden Cardiac Death Project (ESCAPE-SCD)

Detaillierte Studienbeschreibung

Zweck:

Es gibt starke Hinweise darauf, dass Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie eine hohe kardiovaskuläre Sterblichkeit aufweisen, einschließlich eines hohen Risikos für einen plötzlichen Herztod. Schlafapnoe tritt häufig bei Patienten nach Myokardinfarkt/mit ischämischer Kardiomyopathie auf (etwa bei 50 % der Patienten).

Sowohl die zentrale als auch die obstruktive Schlafapnoe gelten als unabhängige Risikofaktoren für eine verschlechterte Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Es gibt jedoch keine Hinweise aus randomisierten Studien, die belegen, dass Schlafapnoe ein unabhängiger Risikofaktor ist, der zu einer Erhöhung der kardiovaskulären Mortalität führt, einschließlich eines erhöhten Risikos für plötzlichen Herzrhythmustod bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie. Es liegen auch keine Daten aus randomisierten Studien vor, die untersuchen, ob die Behandlung von Schlafapnoe durch eine Therapie mit positivem Atemwegsdruck die kardiovaskulären Ergebnisse bei diesen Patienten verbessern kann, einschließlich eines verringerten Risikos für einen plötzlichen Herztod.

Begründung:

Die ICD-Therapie verringert das Risiko eines plötzlichen Herztodes bei Patienten mit HFrEF, einschließlich Patienten mit ICM mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von <35 %. Die aktuellen ESC-Richtlinien für die Therapie mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie haben eine hohe Sensitivität und einen hohen positiven Vorhersagewert. Eine Einschränkung der aktuellen Richtlinien ist die geringe Spezifität und der geringe negative Vorhersagewert. In der realen klinischen Praxis bedeutet dies, dass weniger als 1/3 der Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, die das ICD-Gerät zur Indikation zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes erhalten, eine angemessene ICD-Entladung erhalten. Die verbleibenden 2/3 der Patienten profitieren nicht von der ICD-Implantation und sind dem Risiko von Komplikationen infolge der ICD-Implantation ausgesetzt, wie z.

Daher stellen Verbesserungen der Stratifizierungskriterien, die eine bessere Identifizierung der Patienten mit ICM ermöglichen, die einen echten Nutzen aus der ICD-Therapie ziehen, und die Verbesserung der langfristigen Ergebnisse und des Kosten-Nutzen-Verhältnisses der ICD-Therapie eine der größten Herausforderungen der modernen Kardiologie dar.

Frühere Studien zeigen, dass Schlafapnoe das Risiko eines plötzlichen Herztods in der Bevölkerung erhöht. Mit anderen Worten, Schlafapnoe stellt einen behandelbaren Zustand dar, der auch ein potenzieller Risikofaktor für einen plötzlichen Herztod ist. Einige zuvor nicht randomisierte Studien zeigten, dass bei Patienten mit HFrEF sowohl obstruktive als auch zentrale Schlafapnoe das Risiko eines plötzlichen Herzrhythmustodes erhöhen können. Im Gegensatz zu diesen Beobachtungen deuten kürzlich veröffentlichte vorläufige Daten aus der SERVE-HF-Studie darauf hin, dass bei Patienten mit HFrEF die Behandlung der zentralen Schlafapnoe durch adaptive Servoventilationstherapie die kardiovaskuläre Mortalität erhöht, und verantwortliche Mechanismen könnten ein erhöhtes Risiko für einen plötzlichen Herztod beinhalten.

Es gibt mehrere pathophysiologische Mechanismen, durch die sowohl obstruktive als auch zentrale Schlafapnoe das Risiko eines plötzlichen Herzrhythmustodes bei ICM-Patienten erhöhen können. In Anbetracht der hohen Prävalenz von Atmungsstörungen im Schlaf bei Patienten mit ICM stellt Schlafapnoe einen modifizierbaren Risikofaktor dar, bei dem eine angemessene Behandlung das Risiko eines plötzlichen Herztodes verringern und/oder die kardiovaskulären Ergebnisse bei ICM-Patienten verbessern kann. Randomisierte Studien, die sich speziell mit der Rolle der Schlafapnoe beim Risiko eines plötzlichen Herzrhythmustodes bei ICM-Patienten befassen, sind jedoch erforderlich, um die bestehende Kontroverse zu klären und Informationen zu liefern, die für die klinische Routinepraxis dringend benötigt werden.

Zielsetzung

Die ESCAPE - SCD-Studie wird sich mit folgenden spezifischen Studienfragen befassen:

• Ist obstruktive Schlafapnoe und/oder zentrale Schlafapnoe ein unabhängiger Risikofaktor für den plötzlichen Herztod (SCD) bei Patienten mit ICM, basierend auf den aktuellen ESC-Leitlinien zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes, indiziert für ein ICD/CRT-D-Implantat?
• Kann die Behandlung einer vorherrschenden (> 50 %) obstruktiven Schlafapnoe durch eine geeignete Therapie mit positivem Atemwegsdruck (PAP) das Risiko eines plötzlichen Herzrhythmustodes bei ICM-Patienten verringern?
• Kann die Behandlung einer vorherrschenden (> 50 %) obstruktiven Schlafapnoe durch eine geeignete PAP-Therapie die kardiovaskulären Ergebnisse bei ICM-Patienten verbessern, die für ein ICD/CRT-D-Implantat indiziert sind?
• Stellt die obstruktive Schlafapnoe einen neuen Faktor dar, der die Risikostratifizierung des plötzlichen Herztods verbessern und die Patienten frühzeitig identifizieren kann, die von einer ICD/CRT-D-Therapie profitieren?

Studiendesign:

Prospektive, randomisierte, internationale multizentrische Studie.

Studienpopulation:

900 Patienten mit ICM, bei denen ein ICD/CRT-D-Implantat gemäß den ESC-Richtlinien von 2012 und 2013 zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes (siehe Abschnitt: "Referenzen") indiziert ist, werden in diese Studie aufgenommen. Bei jedem der Probanden wird eine Schlafstudie durchgeführt und basierend auf den Ergebnissen werden die Patienten in 4 Gruppen eingeteilt.

• Gruppe „Keine oder leichte Schlafapnoe“ (Gruppe 1): Patienten mit keiner oder leichter Schlafapnoe werden mit der Standardtherapie (ICD/CRT-D-Implantat + maximale medizinische Therapie) fortfahren.

Patienten mit mittelschwerer und schwerer vorherrschender obstruktiver Schlafapnoe (AHI >15) werden im Verhältnis 1:1 zu randomisiert

• Obstruktive Schlafapnoe – Kontrollgruppe (Gruppe 2) – Patienten mit vorherrschender obstruktiver Schlafapnoe, die eine Standardtherapie (ICD/CRT-D-Implantat + medikamentöse Maximaltherapie), aber keine PAP-Therapie zur Behandlung von Schlafapnoe erhalten, und zu
• Obstruktive Schlafapnoe – Aktive Gruppe (Gruppe 3) – Patienten mit vorherrschender obstruktiver Schlafapnoe, die eine Standardtherapie (ICD/CRT-D-Implantat + medizinische Maximaltherapie) erhalten, plus als Intervention eine Schlafapnoe-Behandlung unter Verwendung einer PAP-Therapie.
• Zentrale Schlafapnoe-Gruppe (Gruppe 4) – Patienten mit vorherrschender zentraler Schlafapnoe, die eine Standardtherapie erhalten (ICD/CRT-D-Implantat + medikamentöse Maximaltherapie). Da die SERVE-HF-Studie einen negativen Effekt einer überwiegend zentralen Schlafapnoe-Behandlung auf die kardiovaskuläre Mortalität bei Patienten mit HFrEF durch die Verwendung einer adaptiven Servoventilationstherapie zeigte, erhalten Patienten in Gruppe 4 keine PAP-Therapie zur Behandlung von schlafbezogenen Atmungsstörungen und werden dies auch weiterhin tun gefolgt.

Verteilung der Patientenpopulation auf die Studiengruppe:

Basierend auf Daten aus unserer Pilotstudie haben etwa 60 % der Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, die für eine ICD/CRT-D-Implantation zur Primärprävention eines plötzlichen Herztodes indiziert sind, eine nicht diagnostizierte mittelschwere oder schwere Schlafapnoe. Daher erwarten wir folgende Verteilung der Patienten auf die Patientengruppen: Gruppe 1: n=400 Patienten; Gruppe 2: n=200 Patienten; Gruppe 3: n=200, Gruppe 4: n=100 Patienten.

Primäre und sekundäre Ziele:

Hauptziel:

• Bewertung der Schlafapnoe und ihrer Behandlung im Hinblick auf das Risiko eines plötzlichen Herzrhythmustodes durch Bewertung der Anzahl geeigneter ICD/CRT-D-Entladungen für jede der Gruppen

Nebenziele:

• Bewertung der Wirkung von Schlafapnoe und OSA-Behandlung auf kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität durch Bewertung von MACE (Major Adverse Cardiovascular Events)
• Bewertung der Inzidenz von Komplikationen infolge der ICD/CRT-D-Therapie in den Studiengruppen
• Bewertung der Schlafapnoe als neuer Faktor, der die Risikostratifizierung des plötzlichen Herztodes verbessern und die frühzeitige Identifizierung der Patienten, die von einer ICD/CRT-D-Therapie profitieren, verbessern könnte.
• Bewertung der Schlafapnoe-Behandlung auf systolische und diastolische Funktionen und neurohumorales Profil
• Bewertung der Prävalenz von Schlafapnoe und ihrer Schwere in der Studienpopulation

Berechtigung

Studienberechtigtes Alter: 18 Jahre und älter Studienberechtigte Geschlechter: Beide Akzeptiert gesunde Freiwillige: Nein

Für die Behandlung von Schlafapnoe verwendete Technologien Es ist geplant, die RESMED-Geräte Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) und Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) für die Behandlung von Atmungsstörungen im Schlaf in Gruppe 3 mit der Option zur Behandlung von Schlafapnoe per Telemonitoring einzusetzen.

Technologien zur Erkennung lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien:

Die fortschrittlichsten ICD/CRT-D-Technologien, die eine Telemonitoring-Erkennung von Herzrhythmusstörungen ermöglichen, werden bei so vielen Patienten wie möglich eingesetzt, die in diese Studie aufgenommen werden.

Studienzeitplan:

• Studienbeginn: Januar 2016
• Patientenaufnahme: März 2016 - Dezember 2017
• Durchschnittliches Follow-up: 36 Monate
• Ende der Nachverfolgung: Dezember 2019
• Datenanalyse: Januar-Dezember 2021
• Voraussichtliche Veröffentlichung der Endergebnisse: 2022

Co-Studienleiter (in alphabetischer Reihenfolge): Assoc. Prof. Tomas Kara, MD, PhD, Prof. Virend K. Somers, MD, DPhil., Prof. Milos Taborsky, MD, PhD

Studiensponsoren:

Ermittler initiierten Prozess.

Kontakte und Standorte:

Koordinierungsstelle:

Abteilung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen Universitätskrankenhaus Olomouc I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, Tschechische Republik Tel.: +420 58 588 3201 Fax: +420 58 588 2500

Zusammenfassung:

Dies wäre die allererste randomisierte Studie, die die Wirkung einer überwiegend obstruktiven Schlafapnoe-Behandlung auf das Risiko eines plötzlichen Herztodes und kardiovaskuläre Folgen bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie bewertet. Die Studie wird sich auch mit wichtigen Fragen im Zusammenhang mit der Verbesserung der Auswahl von Patienten befassen, die von einer ICD/CRT-D-Therapie profitieren könnten. Wir haben solide Beweise aus unseren Pilotdaten, dass die zusätzliche Untersuchung und Behandlung von Schlafstörungen die Auswahl von Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie verbessern kann, die von einer ICD-Therapie profitieren können, einschließlich einer Verbesserung ihrer langfristigen Ergebnisse. Der Einsatz von Technologien zur Fernüberwachung der Effizienz der Behandlung von Atemstörungen im Schlaf und des Auftretens von Herzrhythmusstörungen wird die wissenschaftliche Aussagekraft der Studie erhöhen und den Nutzen der Nutzung von Fernüberwachungstechnologien in der täglichen klinischen Praxis untersuchen.