Timing der Sedierungsverabreichung: Die intermittierende Dosierung verkürzt die Zeit bis zur Extubation (SATIRE)

Hintergrund:

Die Sedierung ist ein wesentlicher Bestandteil der umfassenden Behandlung eines kritisch kranken Patienten. Das Vorhandensein von Angstzuständen und Schmerzen kann oft unausgesprochen bleiben, insbesondere bei Patienten, die mechanisch beatmet werden. Opioide werden vor allem zur Behandlung akuter Schmerzen und Beruhigungsmittel (d. h. Benzodiazepine, Propofol) werden zur Sedierung eingesetzt. Bei beatmeten Patienten ist eine Sedierung erforderlich, die optimale Strategie für die Behandlung ist jedoch unklar. Tägliche Unterbrechungen der kontinuierlichen intravenösen (IV) Sedierung (d. h. Sedierungsurlaub) führen nachweislich zu einer kürzeren Dauer der mechanischen Beatmung und des Aufenthalts auf der Intensivstation. Beruhigungsmittel können sich jedoch trotz täglicher Unterbrechungen ansammeln und zu einer Umverteilung des Arzneimittels aus dem Gewebe in den Kreislauf führen. Dies kann die Wiederherstellung des Geisteszustands verzögern und trotz verringerter oder abgesetzter Beruhigungsmittel zu plötzlicher Unruhe führen. Daher führen tägliche Sedierungsferien nicht immer zu wachen und kommunikativen Patienten. Ein optimales Sedierungsmanagement ist erforderlich, um eine Ansammlung von Arzneimitteln zu vermeiden und ein durch Sedierung verursachtes Delir zu verhindern.

Gemäß den von der Society of Critical Care Medicine veröffentlichten Leitlinien zur dauerhaften Anwendung von Sedativa und Analgetika bei kritisch kranken Erwachsenen kann die Aufrechterhaltung der Sedierung mit intermittierenden oder „nach Bedarf“-Dosen von Diazepam, Lorazepam oder Midazolam ausreichend sein, um dies zu erreichen das Ziel der Sedierung. Kontinuierliche Infusionen müssen aufgrund der Akkumulation des Ausgangsarzneimittels und einer unbeabsichtigten Übersedierung mit Vorsicht angewendet werden.

Es gibt zwei wichtige klinische Studien, in denen der Einsatz einer kontinuierlichen Sedierung im Vergleich zur intermittierenden Sedierung auf der Intensivstation untersucht wurde. In einer Studie, einer prospektiven, randomisierten, multizentrischen, offenen Studie, wurde die intermittierende intravenöse Gabe von Lorazepam mit der kontinuierlichen Infusion von Midazolam verglichen. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass intermittierendes Lorazepam und kontinuierliches Midazolam ein ähnliches Maß an Sedierung und Anxiolyse aufwiesen, wie anhand objektiver hämodynamischer und Labordaten sowie anhand von Patienten- und Pflegepersonalbewertungssystemen gemessen wurde. Es wurde jedoch festgestellt, dass höhere Dosen einer kontinuierlichen Infusion von Midazolam erforderlich waren, um eine ausreichende Sedierung und Anxiolyse zu erreichen. In einer anderen prospektiven Kohortenstudie erhielten mechanisch beatmete Patienten entweder kontinuierliche oder intermittierende Sedierungsdosen anhand einer gezielten Ramsay-Skala von 3. Patienten in der intermittierenden Gruppe benötigten im Vergleich zur Gruppe mit kontinuierlicher IV-Sedierung weniger Stunden für die mechanische Beatmung, p<0,001. Die Autoren dieser Studie kamen zu dem Schluss, dass eine kontinuierliche Sedierung mit einer Verlängerung der mechanischen Beatmung verbunden sein könnte. Diese beiden klinischen Studien kommen zu dem Schluss, dass die Verwendung einer intermittierenden Sedierung möglicherweise einen zusätzlichen Nutzen für sedierte Patienten bietet, da die Anzahl der Tage mit mechanischer Beatmung und die kumulativen Dosen von Sedativa verkürzt werden.

Ausgehend von diesen Studien führten die Forscher eine prospektive Pilotstudie durch, die zeigte, dass der Einsatz intermittierender Sedierung bei Patienten auf medizinischen Intensivstationen die Menge der verwendeten Beruhigungsmittel, die Krankenhausaufenthaltsdauer und vor allem die Dauer der mechanischen Beatmung deutlich verringerte. In dieser Studie wurde gezeigt, dass eine intermittierende Sedierung innerhalb von 24 Stunden nach der mechanischen Beatmung die Beatmungszeit um 24 Stunden verkürzte (p < 0,001). Allerdings litt diese Studie, ähnlich wie die Studien, die die Grundlage dieses Pilotprojekts bildeten, unter einem gewissen Mangel an Kontrolle und einer geringen Stichprobengröße. Noch wichtiger ist, dass diese Studie nur medizinisch kritisch kranke Patienten analysierte, bei denen hohe Dosen von Betäubungsmitteln häufig nicht routinemäßig eingesetzt werden. Bei chirurgischen Patienten werden Betäubungsmittel häufig gleichzeitig mit einem Beruhigungsmittel angewendet, um eine Anxiolyse und Schmerzkontrolle während der Beatmung zu erreichen.

Die Forscher haben bereits in einer kleinen Kohorte gezeigt, dass die Verwendung des intermittierenden Sedierungsprotokolls nicht nur nicht minderwertig ist, sondern auch die mechanische Beatmungszeit bei medizinischen Intensivpatienten erheblich verkürzt. Die Forscher gehen davon aus, dass eine intermittierende Verabreichung sowohl von Beruhigungsmitteln als auch von Betäubungsmitteln die Dauer der mechanischen Beatmung bei mehreren kritisch kranken Patientenpopulationen, die eine Beatmung benötigen, verkürzen wird.

Zweck:

Diese prospektive, randomisierte Kohortenstudie soll kontinuierliche Infusionen mit intermittierenden Boli von Sedativa (d. h. Opioide, Benzodiazepine) und Betäubungsmittel (d. h. Fentanyl, Dilaudid) zur Sedierung und Schmerzkontrolle bei beatmeten Patienten auf der chirurgischen Traumastation und der neurologischen Intensivstation (STU, NCC).

Der primär gemessene Endpunkt ist die Anzahl der Stunden mit mechanischer Beatmung. Zu den sekundären Endpunkten gehören die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, die Länge des gesamten Krankenhausaufenthalts, die kumulative Menge der pro Tag verwendeten Sedativa und die Zeit innerhalb der angestrebten Sedierungswerte.

Methoden:

In der Untersuchungseinrichtung gibt es zwei Intensivstationen, die die Mehrheit der chirurgisch, traumatisch und neurovaskulär kritisch kranken Patienten versorgen (die chirurgische Traumastation und die neurologische Intensivstation). Diese beiden Einheiten arbeiten zusammen und ihre Patientenpopulationen sind auf beide Einheiten verteilt (im Folgenden als Intensivstation bezeichnet). Patienten, die eine mechanische Beatmung benötigen, werden randomisiert einem Kontrollarm oder einem Versuchsarm der Studie zugeteilt. Die folgenden demografischen Daten werden erfasst: Alter des Patienten, Geschlecht, Rasse, Indikation für mechanische Beatmung, APACHE II-Score, Schweregrad der Verletzung (wenn es sich bei dem Patienten um einen Traumapatienten handelt) und Serumkreatinin. Zur Wahrung der Vertraulichkeit werden alle Daten ohne Patientenidentifikation aufgezeichnet. Spezifische Methoden werden unten detailliert beschrieben.

Studiendesign: Das S.A.T.I.R.E. Bei der Studie handelt es sich um eine zweijährige, randomisierte Kontrollstudie, die an intubierten Patienten auf der Intensivstation (chirurgische und neurovaskuläre Patienten) durchgeführt wird. Die Kontrollgruppe besteht aus intubierten Patienten, die sediert werden und deren Schmerzen unter Anwendung der gängigen Praxis kontrolliert werden: kontinuierliche Infusionen eines Narkotikums und eines Beruhigungsmittels. Die Versuchsgruppe wird aus intubierten Patienten bestehen, die sediert werden und eine Schmerzkontrolle mit einem experimentellen Zeitpunkt der Dosierung erhalten: Eine Bolusdosierung im ersten Quartal wird in einer gleitenden Skala verabreicht. Die Zielwerte der Sedierung und Schmerzkontrolle werden sich zwischen den beiden Studienarmen nicht unterscheiden. Bei der Aufnahme auf die Intensivstation ist der diensthabende chirurgische Assistenzarzt (im Folgenden als Intensivpfleger bezeichnet) verpflichtet, einen Patienten zu untersuchen. Wenn der Patient während dieser Zeit intubiert ist und nicht unter die Ausschlusskriterien fällt, ordnet der Intensivpfleger den Patienten dann nach dem Zufallsprinzip dem Kontrollarm der Studie oder dem Testarm der Studie zu, wie unten beschrieben. Die Bewohner der Intensivstation verwenden für jeden Teil der Studie bestimmte Befehlssätze mit spezifischen Protokollen, die nachstehend ausführlicher beschrieben werden. Jeden Tag während der Woche erfasst der klinische Apotheker die Patientendaten (Alter, Geschlecht, Rasse, Indikation für mechanische Beatmung, Serumkreatinin, APACHE II, Schweregrad der Verletzung bei Trauma) und die MRN-Nummer sowie den Zeitpunkt der Intubation und die Zeit ggf. einer Extubation. Am Wochenende wird der Assistenzarzt auf der Intensivstation neue Patienten erfassen, die in die Studie aufgenommen werden (nur MRN); Am Montag überprüfen die Prüfärzte oder der klinische Apotheker die Wochenenddaten und zeichnen nachträglich die demografischen Daten, den Zeitpunkt der Intubation und den Zeitpunkt der Extubation von Patienten auf, die am Wochenende auf der Intensivstation aufgenommen wurden. An diesem Montag wird die Datenerfassung nach einem wechselnden Wochenplan den Ermittlern zugewiesen. Die Daten werden etwa zwei Jahre lang gesammelt; Die aggregierten Daten werden alle sechs Monate analysiert.

Randomisierung: Die Patienten werden bei der Aufnahme auf die Intensivstation basierend auf ihrem Geburtsjahr randomisiert. Patienten, deren Geburtsjahr mit einer geraden Zahl endet, werden in den Kontrollarm randomisiert, und Patienten mit einem Geburtsjahr, das mit einer ungeraden Zahl endet, werden in den Studienarm randomisiert. Diese Randomisierung erfolgt bei der Erteilung der ersten Sedierungs-/Schmerzmittelbestellungen und erfolgt über einen Bestellsatz mit zwei Anfangsoptionen (gerades Geburtsjahr vs. ungerades Geburtsjahr), der sich für Unterbestellungen öffnet, die die dosierten Medikamente enthalten entweder kontinuierlich oder intermittierend.

Studienmedikamente: Im Kontroll- und Versuchsarm werden dieselben Medikamente verwendet. Diese werden anhand eines unten aufgeführten Bestellsatzes bestellt. Die Studienteilnehmer werden täglich vom Assistenzarzt, dem Oberarzt der chirurgischen Intensivstation und dem klinischen Apotheker (werktags nur für die klinische Apotheke) auf Eignung und Anpassung an patientenspezifische Anforderungen untersucht.

Wenn das Geburtsjahr des Patienten mit einer geraden Zahl endet, öffnet der Befehlssatz den Steuerarm. Hier kann der Bewohner der Intensivstation eine Midazolam-Dauerinfusion auf der Grundlage bestehender Bestellungen und eine Fentanyl-Infusion bestellen. Die Midazolam-Infusionsreihenfolge beträgt standardmäßig 1 mg/h und wird auf RASS -1 titriert. Diese Bestellung finden Sie unter „MIDAZOLAM Infusion 50 mg/50 ml 0,9 % Natriumchlorid“. Fentanyl wird standardmäßig mit 25 µg/h dosiert und zur Schmerzkontrolle gemäß Pflegeprotokoll auf den CPOT titriert. Diese Bestellung finden Sie unter „Fentanyl-Infusions-Bestellset“. Dies unterscheidet sich geringfügig von der derzeitigen Praxis mit der Hinzufügung der CPOT-Skala, da in der Krankenpflege bisher sowohl Beruhigungsmittel als auch Narkotika auf RASS titriert wurden und Fentanyl nun speziell auf Schmerzen titriert wird; Hierbei handelt es sich jedoch um eine Änderung, die im gesamten Krankenhaus übernommen wird und zum Zeitpunkt der Studie oder kurz nach Beginn der Studie die aktuelle Praxis der Einrichtung sein wird. Darüber hinaus besteht die derzeitige Praxis darin, dass Pflegekräfte nach eigenem Ermessen Infusionen verabreichen und auf RASS titrieren, indem sie entweder die Rate erhöhen/verringern, Bolus/zusätzliche Medikamente verabreichen oder beides. Um die Verfolgung von Medikamentendosen zu standardisieren, wurde außerdem eine bedarfsgesteuerte Reihenfolge erstellt, die in Verbindung mit der Infusionsreihenfolge verwendet werden kann, um diese Praxis zu unterstützen und die im Kontrollarm verabreichten Medikamente genau zu erfassen. Patienten, die mit einer kontinuierlichen Propofol-Infusion auf die Intensivstation aufgenommen werden, werden innerhalb von 24 Stunden auf die Midazolam-Infusion oder das intermittierende Protokoll umgestellt oder von der Studie ausgeschlossen. An Wochentagen wird dies vom klinischen Apotheker durchgeführt; An Wochenenden wird dies vom Bewohner der Intensivstation durchgeführt. Wenn ein Patient von einem Midazolam-Protokoll ausgeschlossen werden muss, wird er von der Studie ausgeschlossen.

Wenn das Geburtsjahr des Patienten mit einer ungeraden Zahl endet, öffnet der Bestellsatz den Testarm. Hier kann der Bewohner der Intensivstation Midazolam und Fentanyl gestaffelt bestellen. Die Dosen werden mit den gleichen Dosen wie die Infusionsmedikamente begonnen; für Midazolam 1 mg/h, für Fentanyl 25 µg/h und titriert auf den Zielwert RASS -1 oder CPOT = 0. Die Dosierung kann je nach Kreatinin-Clearance, Hämodynamik und Opiatnaivität geändert werden.

Pflegeprotokoll: Das Pflegeprotokoll zur Titration von Sedierung auf RASS und Schmerz auf CPOT wurde institutionell übernommen. Die RASS- und CPOT-Werte der Patienten werden stündlich überprüft.

Statistische Analyse: Demografische Daten werden als aggregierte Mittelwerte angegeben. Wenn eine größere Stichprobengröße als erwartet erreicht wird, werden wir auch eine Unteranalyse einzelner Gruppen durchführen (z. B. Traumapatienten vs. allgemeinchirurgische Patienten vs. neurovaskuläre Patienten usw.). Endpunkte werden als Mittelwerte mit einem Konfidenzintervall von 95 % angegeben und einem standardmäßigen Signifikanztest unterzogen (unter Verwendung von α und β, die jeweils 0,05 und 0,20 betragen). Fortgesetzte Einbeziehung: Jeder Patient wird täglich von einem chirurgischen Intensivpfleger, Assistenzarzt und Apotheker untersucht, um die Angemessenheit seines/ihres Sedierungsschemas festzustellen. Wenn ein Patient außerhalb des festgelegten Protokolls weiterhin erhebliche zusätzliche Beruhigungsmittel oder Narkotika benötigt, kann der Patient nach Ermessen des behandelnden Arztes in Zusammenarbeit mit dem klinischen Apotheker aus der Studie ausgeschlossen und auf eine kontinuierliche Infusion umgestellt werden. Darüber hinaus wird eine 24-Stunden-Bereitschaftsunterstützung für Pflegekräfte und Bewohner zur Verfügung stehen, um optimale, intermittierende Dosen bereitzustellen. Der behandelnde Intensivarzt kann jederzeit nach eigenem Ermessen und aus beliebigen Gründen einen Patienten aus der Studie ausschließen, sofern dies erforderlich ist.